妊娠滋养细胞疾病,我们该怎么办?

妇科 02-25 阅读:289 评论:0

妊娠滋养细胞疾病,我们该怎么办?

导语

妊娠滋养细胞疾病(GTD)是妊娠相关的一系列疾病,包括葡萄胎(完全性葡萄胎和部分性葡萄胎),侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT)。妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)患者大部分能够通过根治性化疗治愈,但是手术在滋养细胞肿瘤患者的治疗中仍具有重要的作用,手术包括刮宫、吸宫、子宫病灶挖除、子宫切除以及肺部、颅内手术等。


GTN 通常继发于葡萄胎(60%)、人工流产或自然流产病史(30%),正常妊娠或者异位妊娠病史(10%)。 GTN 最常见于葡萄胎后 hCG  持续增高 。孕妇中 GTD 的发病率为 1/200-1000,各种族发病率各异,亚洲女性高发,与非亚裔女性相比,二者发病率分别为 1/390 和 1/750,足月妊娠后发病率为 1/50000。此类疾病多见于 15 岁以下的少女及 45 岁以上的中年妇女。


那么遇到滋养细胞肿瘤,我们该怎么做呢?


GTN诊断方法

1. 超声检查

•子宫轻度或明显增大,肌层回声不均,有不均质回声肿块。

•丰富的血流信号和低阻血流。可形成动静脉瘘。

•合并黄素化囊肿者有相应表现。

•发生宫旁转移时可出现盆腔包块。

 

2. X线胸片

诊断肺转移的检查方法之一

•最初征象为肺纹理增粗

•后法阵为片状或小结节阴影

•典型表现为棉球状或团块伏阴影

•转移灶以右肺及中下部较为多见

 

3. CT或MRI

•CT对肺部、脑以及肝脏等部位的转移灶有较高的诊断价值

•MRI主要用于脑和盆腔病灶诊断

•若影像学检查提示肺部转移灶≥3cm者,则建议进一步行脑、肝、肾等部位CT或MRI检查

 

4. CTN的其他诊断方法

•动脉造影:选择性动脉造影,可帮助子宫原发病灶和相关部位转移病灶的诊断;

•消化道内镜检查:穿在消化道出血症状;

•IVP和膀胱镜检查:存在血尿症状;

•宫腹腔镜检查:帮助诊断子宫病灶及盆、腹腔转移病灶,取得标本,获得病理诊断。

 

5. 病理诊断

•组织学诊断对于GTN的诊断并不是必需的

•子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影,则诊断为侵蚀性葡萄胎

•若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血,未见绒毛结构者,则诊断为绒癌

•若原发灶和转移灶诊断不一致,只要在任一切片中见绒毛结构,均诊断为侵蚀性葡萄胎


妊娠滋养细胞疾病,我们该怎么办?

诊断的治疗方法:葡萄胎清宫术


•术前准备

1.合并重度妊高征或心衰者,应先积极对症治疗,病情平稳后再清宫。

2.配血,保证静脉通路开放。

3.阴试子培养,发生感染可选择有效抗生素。

1.充分扩张宫颈管,可以减少穿孔的发生

2.选用大号吸管,以免葡萄胎组织堵塞吸管

3.可予催产素静脉点滴促进宫缩,减少出血,但应在宫口已扩大,开始吸宫后使用。

4.子宫小于妊娠12周者,争取一次清宫干净;子宫大于妊娠12周者,可进行第二次清宫。

 

葡萄胎清宫子宫穿孔的处理:

•吸宫开始不久发现穿孔,应立即停止阴道操作,行手术探索。

•葡萄胎组织已基本吸净后发现穿孔,应立即停止操作,密切观察生命体征。怀疑有内出血,应及早手术探查或进行介入性子宫动脉栓塞术。

 

关于葡萄胎患者子宫切除:

•子宫切除术和清宫术相比,既不能降低恶变风险,也不能缩短hcg阴转的时间

•Curry及其同事报道,即使切除子宫,患者仍有20%的机会发展为恶性。

•子宫切除术有可能引起恶性滋养细胞的扩散

•不建议诊断葡萄胎后直接行子宫切除。

 

恶性滋养细胞肿瘤的手术治疗:

•自发现一系列有效化疗药物之后,化疗已成为治疗滋养细胞肿瘤的主要的有效方法。

•但是对于一些选择性病例,手术仍具有十分重要的治疗价值

 

手术治疗的适应症及价值:

•1.原发病灶或转移瘤大出血,需急诊行剖腹探查止血。

•2.年龄较大且无生育要求的患者,为缩短化疗疗程,待hcg稳定可考虑行子宫切除术

手术治疗的适应症及价值

•3.有生育要求的患者,待hCG正常后,子宫病灶局限,可行病灶挖除术

•4.对于耐药患者,如果病灶局限,可考虑在化疗的同时辅以手术切除。

 

关于子宫切除的价值:

•非转移性滋养细胞肿瘤患者,大约5~20%的患者单纯依靠化疗不能治愈

•如果对全身静脉化疗耐药,可以在hcg相对稳定后行子宫切除术。


病例分享

主  诉:魏XX,女,45岁,滋养细胞肿瘤III期,VATS右肺叶切除术后1+月,AE化疗1程,FAEV化疗4程,停药20天。

月经史:初潮13岁,行经天数7天,月经周期28天,末次月经;2016-5-6

 

既往史:平素身体健康状况一般,2010-8朝阳医院肺大疱手术治愈;否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。


个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。,每日[酒量]ml,已喝[酒龄]年。


婚育史:39岁结婚,配偶体健;末次妊娠2009-7-21,葡萄胎。


家族史:否认家族中有类似疾病史,否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。

 

现病史:患者既往月经规律,7/28天;量中,无痛经。孕1产0,2009-10-10因停经2月超声诊断“葡萄胎”,HCG:1138403mIU/ml,于同仁医院行清宫术,术后病理我院会诊(H64002):葡萄胎,滋养细胞轻度增生。清宫后2009-10-29就诊协和医院妇产科:肺部CT 阴性,2009-11-26复查:右肺中叶胸膜下新见结节影,前篇未显示,考虑高危建议预防性化疗,但患者拒绝,定期随访HCG,2009-12-13降为正常,后严密随访至2010-08-13HCG阴性,此后严格工具避孕,但未继续随访HCG。于2015-9-17因乏力至同仁医院体检,CT示右肺中叶内结节影,边缘光整浅分叶,直径约2.2cm;肝右叶可见类圆形低密度影。


2015-10-13HCG变化:157.4(10-13)-182.3(10-17)--179.5(10-25)-170.8(11-2)-108.80(11-10)-96.85(2-16)-128.08(2-24)-101.13(3-21)。2015-11-02北京妇产医院超声:子宫5.2*4.9*4.5cm,肌层回声欠均,内膜厚1.4cm,回声不均,宫腔内团状稍高回声1.2*0.7cm(息肉?),2016-01-21行宫腔镜检查+诊刮术,病理(313826):分泌期样子宫内膜,部分符合息肉形成趋向。2016-02-26就诊向阳教授门诊,2016-03-07肺CT:右肺中叶见15*20mm分叶状结节影,不除外转移病变;右肺微结节,肝内低密度结节。盆腔常规+增强MR:子宫内膜多发结节,子宫肌层信号不均,可见留空血管,滋养细胞肿瘤不除外。考虑滋养细胞肿瘤:胎盘部位滋养细胞?于2016-03-25至2016-03-29、2016-04-19至2016-04-23、2016-05-14至2016-05-18我院FAEV化疗3程,过程顺利。每次化疗出院后监测血象,因白细胞低肌注吉赛欣升白治疗,血HCG变化:8.59(04-18)→34.82(4-25)→6.09(5-3)→3.79(5-9)→13.51(5-23)→4.73(5-30)→5.19(6-6),2016-06-06至2016-06-09行AE化疗1程,于2016-06-07于胸外科行单孔VATS右肺中叶楔形切除术,术后病理:(右肺中叶及肿物)结合病史,符合转移性滋养细胞肿瘤,伴大片坏死。免疫组化结果显示:AE1/AE3(+),HCG-β(+),HPL(+),OCT3/4(-),P63(-)。术后监测HCG:3.36(6-20)→2.9(6-23),2016-06-25至2016-06-29行FAEV化疗第4程,化疗后打吉塞欣3针升白治疗,监测血HCG:2.07(07-04 )→2.17(07-11)→1.66(07-18)IU/L,现停药20天,为行AE化疗+子宫切除而入院。


体格检查:

T:36.2℃ P:100次/分 R:18次/分 BP:111/68mmHg SpO2:99%

发育正常,营养良好,神志清晰,自主体位,安静面容,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形,无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂,睑结膜无充血、出血、苍白、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,乳突无压痛,副鼻窦无压痛,双耳听力正常。口唇红润,口腔黏膜无溃疡、白斑,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,舌体无胖大,伸舌居中,无震颤。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大,双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常,胸腔镜手术切口愈合良好,双肺呼吸运动对称,双侧语颤对称,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起及凹陷,心界正常,心率100次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音4次/分,肝脾肋下、剑下未及,麦氏点、双输尿管点无压痛,Murphy征(-)。脊柱无畸形、压痛,四肢关节活动自如,四肢无浮肿,双足背动脉搏动正常。外阴及肛门未查。生理反射存在,病理反射未引出。


专科情况:  

外阴:(-);

阴道:畅;

宫颈:光;

宫体:中位,常大,质中;

双附件:(-);

三合诊: 同上

 

辅助检查: 

2016-07-18 肝、肾功:ALT 22U/L,Cr(E) 60μmol/L。

2016-07-18 全血细胞分析:HGB 121g/L,NEUT# 4.53×109/L,WBC 6.17×109/L,PLT 258×109/L。

2016-07-18 βHCG 1.66IU/L。

 

入院诊断:

滋养细胞肿瘤III期:5分

 胎盘部位滋养细胞肿瘤?

FAEV化疗4程

AE化疗1程

单孔VATS右肺中叶楔形切除术后

葡萄胎清宫术史

自发性气胸史

肺大疱手术史

小结:


•葡萄胎患者一经诊断应尽早清宫,清宫后绝大部分患者可以治愈。

•对于没有转移、没有生育要求的患者,切除子宫可以减少化疗疗程,消除耐药病灶的潜在根源。

•对于孤立的肺部耐药病灶,肺叶切除可以改善生存率

•对于脑转移患者一旦出现颅内高压脑危象或濒临脑疝时,急诊开颅手术能够争取化疗机会。

•妊娠滋养细胞肿瘤以化疗为主,但是手术的作用不可低估。

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