阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范

产科 07-08 阅读:143 评论:0

产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是全球孕产妇死亡的第一位原因,是产科长期以来需要攻克的主要难题之一,它也是评价每个地区医疗水平的重要指标。

产后出血是产科常见且严重并发症,产后出血可能给产妇带来一系列的危害,例如子宫切除、DIC、输血相关感染性疾病、席汉综合征等。

阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范



产后出血的病例大多数在产前就存在某些危险因素,因此对产后出血的高危因素给予充分的重视并做好预防,对阴道分娩与剖宫产产时及产后的失血量做到相对准确的收集,对产后出血做出第一时间的诊断及正确的处理,就能减少产后出血的发生。


国外为便于产后出血原因的记忆,缩略为“4 T”(tone,tissue,trauma,and thrombosis) ,即子宫收缩张力、胎盘组织因素、阴道分娩和剖宫产时产道的损伤和凝血功能改变。以下将简述产后出血的预警及防范措施。

阴道分娩及剖宫产产后出血的预警

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阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范

加强孕期保健和正确识别产后出血的高危因素

所有产妇都有发生产后出血的可能,但具有一种或多种高危因素的孕产妇更易发生产后出血。因此,加强孕期保健,减少巨大儿出生,充分认识产后出血的高危因素至关重要。2009年中华妇产科杂志发表的产后出血预防与处理指南,列出了产后出血的高危因素。

病因高危因素宫缩乏力全身因素


●产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物;


过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素;


●急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症;


●子痫前期等羊膜腔内感染;


●胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀;


●羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤;


●多次人流史、多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等子宫发育异常;


●双子宫、双角子宫、残角子宫等胎盘因素胎盘异常;


●多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留,产次多,既往有胎盘粘连史胎盘粘连、植入软产道损伤宫颈、阴道或会阴裂伤;


●急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕剖宫产子宫切口延伸或裂伤;


●胎位不正、胎头位置过低子宫破裂:前次子宫手术史子宫内翻;


●多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当凝血功能障碍血液系统疾病;


●遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病;


●重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC、羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期。


针对这些高危因素, 应得到高度重视,它们造成产后出血的可能性极大,一旦出血,多为严重产后出血,威胁产妇生命安全。

阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范

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尽早掌控可预见的产后出血

完全性前置胎盘、瘢痕子宫合并前置胎盘、妊娠合并血小板减少、多胎妊娠、子宫肌瘤合并妊娠,尤其是经历过剖宫产,此次胎盘种植在下段切口上被称为“凶险性前置胎盘”。


“凶险性前置胎盘”容易发生胎盘植入,分娩时平均出血量多,发生大出血的概率很高,子宫切除和孕产妇死亡的风险明显增加。

产后出血的防范

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针对可预见的产后出血

属于高危孕产妇之列,发生产后出血风险极大,术前应仔细进行超声及(或)MRI检查、分析讨论制定手术方案。可预见的产后出血,给了临床应对各种情况的准备时机。


因此,一定要充分地考虑可能的出血、严重程度和临床情况的复杂性,不能存在任何侥幸心理,全面地做好应对各种危急情况的准备,包括多学科会诊、协调,技术力量的配备,充足的血液供应,后续救治的安排等,以保证孕产妇的平安。

基层助产机构遇到类似情况

应对孕妇分娩风险全面分析,评估本院的抢救条件和技术能力能否胜任。如果对预料可能发生的紧急情况没有把握,就应及早将其转到技术条件更好的上级医院分娩。我国现已有健全的孕产妇急救转诊网络,在三级助产机构之间组织建立起了可行的转诊、会诊绿色通道。助产机构应充分利用孕产妇急救的绿色通道救治危急重症患者。

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针对产后出血的四大原因进行防范

子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍是产后出血的四大主要原因。遇有产后出血,应细致地检查病人的体征,逐一排查可能引起出血的原因,认真检查产道各部位有无出血征象,全面分析。短时间内出现贫血貌、休克征象的患者,首先应考虑“失血性休克”,必须分析、查找出血的原因与部位,及时有效止血是根本性措施,也是抢救最终获得成功的关键。


产科医生必须建立开阔的临床思维,多方面的思考,培养鉴别诊断的习惯,在确定诊断前一定全面综合分析,以防误诊误治,延误抢救时机。

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注重临床诊断要点

产科医生不可过于依赖辅助检查,而忽略了缜密的临床思维和鉴别诊断能力的培养,任何高科技的辅助检查都有一定的局限性。临床医生应认真进行查体,在辅助检查和临床情况发生矛盾时,需要综合分析病人的症状与体征,鉴别诊断,提高对辅助检查局限性与误差的识别能力,提高临床诊断的正确性,处置的准确性。


如诊断胎盘早剥时典型的超声显示:胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区,胎盘异常增厚或胎盘边缘圆形裂开。彩色多普勒能反映胎盘血管床及胎儿胎盘的血流动力学情况,S/D< 3 时表示胎儿宫内状况良好。胎盘发生早剥时, 剥离部位血肿区无血流信号,胎盘血管阻力增加,胎盘循环障碍, S/D> 3 以上, 提示胎盘功能不全, 胎儿窘迫。当S/D> 6 时, 既使胎心正常, 亦应及早终止妊娠。

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转诊危重孕产妇的要点

基层助产机构发生产后出血病人需要转往上级综合医院抢救时,应该做好两方面准备。


(1)病人准备:开放静脉通路、快速补液维持血压;平卧、双下肢抬高、保暖、吸氧;保持呼吸道通畅;明确出血原因并初步止血;向家属交代病情;携带所有病历及辅助检查资料(特别是血型)。


(2)迅速与接诊医院联系沟通,做好积极抢救准备。如果病情严重,生命体征不平稳,不宜转诊,应该请专家到现场参与抢救更为安全。

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产后出血的抢救

任何一次分娩都有发生产后出血的风险,产科医护人员应提高警惕、认真观察,及时发现产后出血,积极正确抢救,可以提高救治的成功率。对产后出血高度警惕,对失血的症状表现出高度敏感,尽早想到,尽早发现,尽早诊断,尽早处置,尽早有效止血,总之就是各项措施都要尽量“早”。


注意倾听病人的主诉,仔细观察体征,对产后出现进行性心率增快的孕产妇,首先要警惕产后出血的发生,对分娩前已存在有出血高危因素的孕妇,应从最严重的情况出发,做好尽可能充分的应对准备,或尽早将高危孕妇转诊到安全的分娩机构,加强临床产科医生的“三基”训练,各级助产机构应完善产科管理制度、医疗流程,改善抢救条件。

阴道分娩产后出血的防范

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正确评估产后出血

虽然产后出血的诊断规定了出血量,但在临床实践中,任何有可能造成血流动力学不稳定的出血,都应该被认定为产后出血,并且临床评估失血量往往不准确。


因此,正确评估出血量,是预防产后出血的前提。对于如何评估出血量,2009年中华医学会妇产科分会产科学组制定的《产后出血预防与处理指南(草案)》作出了规范,常用的估计失血量的方法有:


(1)称重法或容积法。


(2)监测生命体征、尿量和精神状态。


(3)休克指数法:休克指数=心率/收缩压(mmHg)。


(4)血红蛋白含量测定:血红蛋白每下降10g/L,失血400~500 mL。


但是在产后出血早期,由于血液浓缩,血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。指南强调重视缓慢的持续少量出血和血肿,同时应该注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标,重症的情况包括:失血速度>150 mL/min;3 h内出血量超过血容量的50%;24 h内出血量超过全身血容量。

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密切观察及正确处理产程

(1)第一产程:心理护理、注意营养及休息,避免产程延长以及患者在分娩时出现过度劳累现象。


(2)第二产程:对于有高危因素分娩的产妇,予开放静脉,正确掌握会阴侧切指征并熟练助产,胎儿娩出不能过急过快。


(3)第三产程:2012年3月世界卫生组织根据最新的循证医学证据,更新了产后出血预防和处理指南,更新的规范中,再次强调了积极处理第三产程的重要性。


积极处理第三产程包括3个主要的干预措施:


胎儿娩出后,立即使用子宫收缩剂,控制性牵引脐带和延迟钳夹脐带。新的规范强烈推荐所有的产妇在第三产程使用子宫收缩剂预防产后出血,静脉或肌注10IU缩宫素作为子宫收缩剂首选。


如果无法获得缩宫素,强烈推荐使用其它注射用子宫收缩剂(如麦角新碱、甲麦角新碱)或口服米索前列醇(600μg)。如果助产者技术不够熟练或缩宫素无法获得,强烈推荐社区卫生人员予米索前列醇600μg口服。


由于有新的证据表明,牵引脐带并不能减少出血,脐带牵引的重要性再次被审视。当助产者技术熟练时,可行控制性牵引脐带。


过早的钳夹脐带通常被禁用,强烈推荐胎儿出生后1~3min钳夹脐带,同时给予新生儿必要的处理。不推荐胎儿出生后1min内钳夹脐带,除非新生窒息需要立即复苏。


由于子宫按摩会造成产妇不适,需要专业医护人员实施,并且不能减少出血,对于已使用预防性缩宫素的产妇,不推荐常规按摩子宫。但是,强烈推荐观察产妇子宫收缩力,早期发现子宫收缩乏力。


使用子宫收缩剂是积极管理第三产程,减少产后出血的最主要干预措施。同时,新的指南中支持社区医疗人员使用米索前列醇预防产后出血


(4)第四产程:产后2 h是发生产后出血的高危时段,应密切观察子宫收缩情况和出血量变化,并应及时排空膀胱。


(5)早接触早吸吮:若无特殊情况,应在分娩后半小时内实行早接触早吸吮,对子宫收缩具有刺激作用,避免宫缩乏力性产后出血情况发生。

剖宫产时产后出血的防范

剖宫产中预防宫缩乏力亦极为重要。

世界卫生组织强烈推荐剖宫产术中静脉或肌注缩宫素防治产后出血。


缩宫素是预防和治疗产后出血的首选药物,若缩宫素效果欠佳,可予卡前列素氨丁三醇。卡前列素氨丁三醇为前列腺素类制剂,具有快速起效,引起全子宫协调有力收缩的特点。卡前列素氨丁三醇对于缩宫素治疗效果不佳的子宫收缩乏力者有较好的疗效。


对产后出血高危人群,如双胎妊娠、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等,提倡胎儿娩出后,胎盘娩出前,预防性应用卡前列素氨丁三醇,可有效地降低产后出血的发生率。同时防止急诊剖宫产,由于产程时间长试产失败,子宫下段过度伸展、胎头过低、过深致胎头娩出困难,子宫切口向下或侧裂伤出血而导致止血困难;或子宫切口选择过低以及社会因素选择性剖宫产,子宫下段未形成,血窦开放所发生的产后出血。


世界卫生组织强烈推荐剖宫产术中,牵拉脐带促进胎盘娩出,减少子宫切口出血,尽快恢复子宫解剖结构。


随着瘢痕子宫数量增多,凶险性前置胎盘逐渐增多,凶险性前置胎盘伴发胎盘粘连、胎盘植入的概率增加,凶险性前置胎盘患者在剖宫产术时胎儿娩出前后及剥离胎盘时易发生瞬间大量出血。因此,凶险性前置胎盘的难治性产后出血及高子宫切除率一直是产科工作者亟待解决的问题,针对此难题,采用围术期综合手术治疗方法,即剖宫产术前行双侧输尿管及子宫动脉置管,胎儿娩出后即刻行双侧子宫动脉栓塞术处理凶险性前置胎盘取得了满意的疗效,对于预防难治性产后出血有极好的作用。


综上所述,产后出血严重威胁产妇生命安全,其重在预防。产前正确识别产后出血高危因素,胎儿娩出后积极处理第三产程,正确评估出血量;剖宫产时,对于有高危因素及可预见的产后出血的产妇,术前应制定详细的手术方案,综合使用各种止血措施,这些都是预防产后出血的关键。经过积极预防,绝大多数产后出血造成的孕产妇死亡是可能避免的。

本文作者孙丽洲

南京医科大学教授、博士生导师、现任卫生部产前诊断技术专家组成员、中国妇幼保健协会促进自然分娩专委会副主任委员、中华预防医学会出生缺陷预防与控制专委会委员、中国优生科学协会出生缺陷预防专委会常委、中华医学会围产医学分会委员、江苏省围产医学分会主委、江苏省优生优育协会常务理事、江苏省妇产科质量控制中心副主任、江苏省中西医结合学会妇产科分会主委等。


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标签:产后出血
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