前置胎盘会引起早产吗?

产科 07-16 阅读:250 评论:0

      随着二胎政策的放开,前置胎盘胎盘植入成为产科临床较为常见的妊娠期并发症。前置胎盘的早产率高达52%,其中45%在31周前发生过阴道出血,第一次阴道出血与终止妊娠之间的平均间隔20天。34周前的阴道出血可以预测88%的早产和83%的急诊剖宫产。前置胎盘个体化治疗是有效减少医源性早产的有效解决办法。

前置胎盘会引起早产吗?

在很多情况下,为了降低孕产妇死亡率,前置胎盘患者由于一次出血或者胎盘植入,可能会人为导致早产,如终止妊娠时机掌握得当,则能够保证母儿的安全,降低子宫切除的风险。现在一般认为瘢痕妊娠大部分在妊娠早期选择终止妊娠,但实际上也不能得到最好的妊娠结局,许多前置胎盘患者可能能够妊娠到最后得到好的妊娠结局。

产科医生最担心的是前置胎盘胎盘植入,胎盘植入的具体发病机制研究主要集中在以下三个方面,即蛻膜缺陷、滋养细胞过度入侵及子宫胎盘新生血管的异常形成。

一、蛻膜的缺陷作用:蛻膜细胞可通过分泌多种因子等途径限制滋养细胞过度入侵。多数研究认为胎盘植入是由于蛻膜缺陷引起的滋养细胞的过度入侵。

二、滋养细胞过度入侵:着床过程中,滋养细胞的浸润受时间和空间的控制。时间限制体现在滋养细胞穿透进入母体子宫的高峰主要是妊12 周,而后迅速减少;空间限制体现在滋养细胞浸润的深度限制在蛻膜层及子宫肌层1/3。

三、母体子宫胎盘新生血管改变 超声虚拟成像技术分析观察胎盘植入患者母胎界面的血管结构,发现胎盘床处的血管稀疏且管径变大,母胎界面学管空间分布更为复杂。

前置胎盘会引起早产吗?

一项从1965年-2015年的调查研究显示,我国大陆前置胎盘发生率平均约为1.24%,我院2016年为6-7.8%。美国从1980-2015年的Meta分析英文相关的报道显示:前置胎盘合并早产的发病率为43.5%(40.6-46.4%)。一项丹麦从2001-2006年的1721例前置胎盘与非前置胎盘孕妇对比显示,前置胎盘合并早产的发生率明显提高。2013年日本的一篇162例单胎妊娠合并前置胎盘的研究显示:完全性前置胎盘合并早产的发病率较高。

前置胎盘的早产率高达52%,其中45%在31周前发生过阴道出血,第一次阴道出血与终止妊娠之间的平均间隔20天。34周前的阴道出血可以预测88%的早产和83%的急诊剖宫产。前置胎盘医源性早产的发病机制:前置胎盘时,由于胎盘接近或部分或完全覆盖于子宫内口,当子宫发生收缩或伸展,子宫下段形成、拉长或宫口扩大的过程中,引起胎盘与宫壁的分离而发生产前出血。出血多发生在孕中期末或孕晚期,在孕37周前,反复出血导致孕妇严重贫血或一次大量出血时,常需终止妊娠,引起医源性早产的发生。从前置胎盘早产的分子机制来说,主要原因为由于感染和炎症因子、激素紊乱、子宫缺血、子宫过度扩张等导致,其中主要是感染和炎症因子。

前置胎盘会引起早产吗?

前置胎盘引发早产的危险因素:

1、前置胎盘的类型及是否伴植入

完全性前置胎盘出血发生早,量多,发生一次大量出血的机会增加,伴植入时容易穿透,常需较早终止妊娠而发生早产;

2、开始出血发生的时间越早,越频繁,早产的可能性越大;

3、出血量的多少  

大量出血,出血24小时内血红蛋白下降超过20g/L,需要及时终止妊娠,因此早产发生率高;

4、是否伴有子宫收缩  

前置胎盘出血伴有子宫收缩、子宫下段拉长、宫颈扩张,与无明显宫缩的情况相比,常引起较急而多的出血,也是早产的重要原因之一;

5、孕妇的全身状况

孕妇的全身状况决定其对出血的耐受程度,原有中、重度贫血的孕妇耐受差,需更早终止妊娠。


前置胎盘早产管理的三要素:早产风险评估、植入风险评估、出血风险评估。


一、前置胎盘早产风险的预测

前置胎盘合并早产的发病率约为43.5%,其风险预测可根据以下3个方面:

1、宫颈管长度和缩短速度 如前置胎盘孕妇宫颈管长度≤30mm,早产的风险增加,尤其是有34周前阴道出血者;当宫颈长度短期内缩短超过6mm,急诊剖宫产的风险增加,如果无症状,仅单一超声检测妊娠中晚期宫颈长度缩短并不能预测紧急剖宫产。

2、前置胎盘下缘厚度 测量基底层与绒毛膜交点一厘米内的最大厚度,如超过10mm,或角度超过45°,提示胎盘下缘偏厚,伴随宫颈长度缩短<30mm,对预测前置胎盘产前出血及36周的急诊剖宫产具有显著意义。

3、阴道出血量和发生时间、次数  产前出血临床表现是预测前置胎盘早产的重要指标,特别是对于34周前的出血,对早产的阳性预测值高达88%。中孕期羊水中VEGF和瘦素的水平升高,也提示早产的可能。

前置胎盘急诊剖宫产预测评分系统:1)类型 重度前置胎盘(完全性和部分性前置胎盘,4分);2)产前出血次数:≥3次(3分);3)首次出血孕周:<29周(3分);4)出血量:中重度出血(1分)。总得分达到或超过6分对于预测急诊剖宫产的灵敏度和特异度分别可达95%和62%。


常规早产与前置胎盘合并早产预测对比,常规早产fFN>50ng/ml,宫颈扩张,2-4小时内宫颈缩短(<25mm需处理),胎膜早破,规律宫缩疼痛;前置胎盘合并早产的预测:宫颈长度及缩短速度,阴道出血量、发生时间及次数,前置胎盘类型,检测中孕期羊水中VEGF和瘦素水平。


二、前置胎盘合并植入的风险评估

胎盘植入为前置胎盘医源性早产的重要原因之一。主要通过超声评估:胎盘局部结构特征、子宫动脉彩色多普勒血流脉冲指数(PI)、胎盘植入指数(API);核磁评估:MRI结构评估、MRI-Based Radiological Scoring System。

超声评估胎盘局部结构特征:胎盘后子宫肌层变薄<1mm甚至消失,胎盘与子宫肌层之间连续性中断及异常血流,胎盘血窦内大量湍急血流,可以辅助诊断植入。一项韩国从1991-2013年的调查研究显示,与单独前置胎盘组对比,前置胎盘合并植入组的子宫动脉彩色多普勒血流脉冲指数(PI)更低,PI降低与胎盘植入有关,PI值每增加0.01,相对危险度减少0.94,综合考虑剖宫产史与PI值,则胎盘植入的预测和诊断更为准确。

有文献引入胎盘植入指数(API)的概念,该评分系统包括:

1) ≥2次剖宫产史(3分);

2)血窦分级:3级,3.5分,2级,1分(胎盘血窦分级:0级,未见血窦;1级,可见1-3个小血窦;2级,可见4-6个血窦,更大且更不规则;3级,大量遍布胎盘的血窦,体积巨大且形状怪异)。

3)子宫肌层厚度(≤1mm,1分;>1mm≤3mm,0.5分;>3mm≤5mm,0.25分)。

4)前置胎盘位置(1分),

5)桥接血管(0.5分),总分越接近9分,胎盘植入的风险越高。

MRI胎盘植入的结构特点:子宫局部隆起(87%);胎盘信号不均(87%),T2加权像呈现黑色胎盘间带(75%)。MRI常用于后壁前置胎盘合并胎盘植入的诊断,及对胎盘植入子宫肌层的程度和宫旁组织及膀胱受累情况的评估。

MRI-Based Radiological Scoring System(CRS):1)T2加权像黑色胎盘间带;2)胎盘内异常血管;3)子宫局部隆起;4)胎盘信号不均;5)子宫肌层变薄;6)胎盘突出。将胎盘植入的6个MRI征象依据其严重程度均进行1-5分的量化评定,计算总得分(CRS),以判断胎盘植入发生的风险。综合6个MRI征象后的总得分(CRS)相较于单一MRI征象对于诊断胎盘植入更为准确,得分越高,胎盘植入的风险越大,文献报道将CRS=17作为诊断胎盘植入的CRS的ROC曲线设定判断值。

一项关于孕妇年龄、剖宫产次数及胎盘位置与前置胎盘胎盘植入密切相关的研究显示:前置胎盘植入组35岁以上孕妇比例高达56.6%,而前置胎盘组35岁以上孕妇仅22.4%;前置胎盘植入组所有孕妇均有子宫下段剖宫产史,且82.6%的患者经历过2次或以上的剖宫产,而前置胎盘组仅有36.2%的孕妇有剖宫产史;前置胎盘植入组95.7%的孕妇胎盘位于子宫前壁,而前壁胎盘组55.2%的孕妇胎盘位于子宫后壁,因此推测子宫前壁的前置胎盘更容易发生胎盘植入。

前置胎盘合并胎盘植入的分娩时机,各个国家都不同。ACOG建议个体化原则,于34周计划性剖宫产分娩;NICHD建议34-35周,紧急剖宫产率达50%;RCOG不建议孕妇36-37周前分娩。一项来自波士顿的从1997-2014年的调查研究显示,可疑前置胎盘合并胎盘植入而不伴有早产风险因素的孕妇,其36周前发生无计划分娩的风险较低。

我们也做了一些关于前置胎盘出血的预测(UAPI/PSV)研究,当UAPI在0.53时,前置胎盘出血的风险最高。当PSV≥2583px/s时,其相应出血值达0.05。平均子宫动脉PI值在前置胎盘伴间断出血的孕妇中较低,前置胎盘组孕妇PSV值明显增高,胎盘种植于前壁发生出血风险更高。

前置胎盘的处理流程:孕28-32周经阴道超声确认前置胎盘的诊断(伴有或不伴有植入),或排除扁圆形、低置性胎盘或前置血管——确诊为前置胎盘的诊断(伴有或不伴有植入)——每1-2周测量宫颈长度和胎盘厚度(覆盖宫颈内口处)——宫颈管长度>30mm且胎盘厚度≤25px的前置胎盘期待至37-38周分娩,前置胎盘伴植入期待至34-35周分娩;宫颈管长度≤30mm且胎盘厚度>25px的前置胎盘,可使用糖皮质激素并严密观察出血情况(胎儿存活的状态下);宫颈管长度<10-15mm(胎盘植入风险增加),住院治疗并于34-35周前分娩。

前置胎盘个体化治疗是有效减少医源性早产的有效解决办法。一项针对65例确诊为胎盘植入患者分娩情况的回顾性研究显示,有13例孕妇在不同孕周出现阴道出血紧急手术。随着孕周增加,阴道流血及紧急分娩的相关性下降,将近90%在36周及以后分娩的病例并没有出现阴道流血,而且,分娩过程中评估的失血量也不随孕周增加。

前置胎盘保守治疗时预防早产的方法:1、适当的卧床休息,对减少出血可能有一定的效果,但长期卧床患者需注意预防下肢深静脉血栓的形成;2、宫缩抑制剂及孕激素,如硫酸镁或硝苯地平等;3、糖皮质激素,如出血发生在24-35周之间,需要使用地塞米松;4、治疗和预防贫血,给予铁剂,并摄取含铁剂丰富的食物;5、高纤维素饮食,避免便秘;6、及时转诊三级医院治疗。

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