剖宫产时子宫肌瘤怎么处理?

产科 10-11 阅读:152 评论:0

很多年轻的孕妇,在怀孕前就有子宫肌瘤,很多孕妇会有一个很纠结的疑问,那就是剖宫产时子宫肌瘤到底一同切掉还是不切除?

剖宫产时不切子宫肌瘤,美国的答案很明确。但在中国,答案并不明确。大家都知道,美国的手术室条件极好,血制品供应没有问题。为什么不在剖宫产时切除肌瘤呢?剖宫产时剔除肌瘤岂不是一箭双雕的好事吗?

威廉姆斯产科学(Williams Obstetrics)有个剖宫产时所见肌瘤的插图(图1),这个大肌瘤位于子宫下段。想必大家也碰到过图里那种情况。每次看到这个图时,我都有一种按奈不住的冲动,真想一刀横切浆肌层,剜出那个大肌瘤。但理智总是战胜冲动,正如威廉姆斯的描述一样,要在肌瘤上方切开子宫,避开肌瘤,首先娩出胎儿。缝合子宫后将那个大肌瘤原封不动地送回腹腔。这样做大家是不是感觉有点窝囊?


剖宫产时子宫肌瘤怎么处理?

我是个称职的术者,有能力在剖宫产时剔除肌瘤,甚至可以在娩出胎儿前剔除肌瘤。如果我这样做,即使患者结局良好,科室的质量监督委员会(Peer Review Committee)也很有可能找我谈话,让我解释为什么那样做。我可以找很多理由,解释剔除肌瘤的原因。偶发一次可能问题不太大,如果经常这样做,恐怕在美国行医的日子不多了。

在美国行医要遵守医疗规范(Standard of Care),也就是说,对每个疾病的处理要遵守既定模式。艺高人胆大的西部牛仔已经一去不返,跟着感觉走的年代早已结束。美国产科在妊娠期子宫肌瘤方面积累了很多经验,妊娠期不切肌瘤已是公认的医疗规范,争议不大【1,2】。这种“墨守成规”的行医模式会影响医学进步吗?不会!要想改变临床常规,需要进行设计严密的临床试验。正是这些临床试验,才推动了临床医学的不断发展。

中国依然沿用金字塔式的科室管理模式,三级查房制度是医院管理的核心制度。医生虽有行医执照,但多数医生并没有真正的独立行医能力,重要决定由科室主任来做,经验医学仍为主流。对每个疾病的处理国内差异很大。面临妊娠合并子宫肌瘤时,处理方式各不相同,剖宫产时对肌瘤“斩草除根”者也不少见。

妊娠期子宫肌瘤的发病率

2017年关于子宫肌瘤诊治的中国专家共识报道,妊娠合并子宫肌瘤的发生率为 0.1%~3.9% [3]。美国近10年的统计显示,妊娠期子宫肌瘤的发病率为2.7-10.7[4,5]。妊娠中期大于或等于1cm的肌瘤为2.7%[4];妊娠早期大于或等于0.5cm的肌瘤为10.7%,黑人高达18%[5]。

子宫肌瘤对妊娠的影响

子宫肌瘤是否影响妊娠结局可能与肌瘤的大小和位置有关。尽管有文献报道子宫肌瘤的孕妇发生流产、早产、胎膜早破、胎位不正、难产、剖宫产以及产后出血的风险增高,但这些研究多为观察性研究,不免存在各种偏倚。

大多数子宫肌瘤对妊娠并无影响,肌瘤也不随着妊娠进展而增大。对妊娠期肌瘤进行系列超声检查发现,78%的肌瘤在妊娠期间没有增大;22%的肌瘤虽然增大,但增大的体积多不超过25%[6]。90%的肌瘤在分娩后3-6月会缩小,仅有10%的肌瘤会继续增大[7]。

妊娠期子宫肌瘤疼痛的处理

产科医生有时遇到子宫肌瘤导致局部疼痛的情况,疼痛的原因可能是子宫肌瘤发生缺血梗死或出血坏死,多见于较大的肌瘤。临床表现为局部腹痛,可伴有恶心、呕吐、发热及白细胞增高,腹部触诊时肌瘤部位压痛明显。遇到子宫肌瘤合并腹部疼痛时,需要与早产、绒毛膜炎和胎盘早剥相鉴别,系列宫颈指检和超声检查有助于鉴别诊断。有时需要进行MRI或CT检查排除其他急腹症。

妊娠期肌瘤疼痛以对症处理为主,通常不需要抗生素治疗,因为这不是细菌感染性疾病。乙酰氨基酚(acetaminophen)为首选镇痛药物,剂量为500-1000mg, q4-6h, 每日最大剂量3250mg。其他止痛药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类镇痛药。非甾体抗炎药对肌瘤疼痛效果很好,疼痛合并宫缩者应首选。建议在妊娠32周前使用NSAIDs,这类药物可能引起羊水减少和动脉导管闭合,用药时间不宜超过48小时。用药时间必须超过48者需要超声监测羊水量和动脉导管血流,必要时药物减量。常用NSAIDs给药方案如下:

吲哚美辛(indomethacin)25-50mg, q6h, 口服或塞肛;

布洛芬(ibuprofen)600-800mg, q6h口服;

酮洛酸(ketorolac)30mg,IV,q6h或酮洛芬(ketoprofen)100mg, IV,q6h;适用于因胃肠反应不能耐受口服NSAIDs的患者。

产前因肌瘤疼痛而需要进行肌瘤剔除者罕见。经保守治疗后,疼痛均可缓解,妊娠可以继续至足月分娩。作者在美国行医多年,尚未碰到需要产前切除肌瘤的患者。

国内对肌瘤疼痛的处理与国外有不同之处,对肌瘤红色变性者,国内建议应用抗生素预防感染,有宫缩者予宫缩抑制剂,必要时予镇静剂、止痛剂。若保守治疗失败或诊断不清楚时,可考虑手术探查。妊娠期子宫肌瘤手术指征:

①肌瘤短期增长迅速,高度怀疑恶变者;

②肌瘤红色变性,保守治疗无效;

③浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等,保守治疗无效;

④肌瘤压迫邻近器官,出现严重症状[3];

子宫肌瘤的产时处理

绝大多数子宫肌瘤的患者可以阴道分娩。即使肌瘤达10cm以上,70%的患者也可以阴道分娩[4]。只有让孕妇生,才知道她能不能生。其他都是理论上的推测,并无循证依据。

妊娠期间子宫血供丰富,17%的心输出量供应妊娠子宫。剖宫产时进行肌瘤剔除易于导致过多出血。剖宫产的目的是尽快娩出胎儿,保证母儿安全。肌瘤剔除为择期手术,不宜在剖宫产时进行。况且很多肌瘤在分娩后会自行缩小,并不一定需要手术治疗。

剖宫产时应根据肌瘤的位置和大小选择皮肤和子宫切口。如果有任何疑问,应取腹部中线纵切口,子宫切口应避免伤及肌瘤,尽快娩出胎儿为基本准则。处理子宫下段的大肌瘤时,可能需要行古典式剖宫产术,子宫纵切口可延长至或超过宫底部。

有些情况下,可能需要切除肌瘤。例如子宫切口伤及肌瘤,出血难以控制;或者肌瘤过大,难以关闭子宫切口等情况。对有症状的带蒂性肌瘤也可以考虑切除,因为手术操作简单,不会引起过多出血。

2017年的中国专家共识原文供大家对比[3]:“妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式,应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小,不影响产程进展,可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置,影响胎先露衔接和入盆,阻碍胎儿下降及娩出,应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题,目前尚存争议,应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤(如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤)以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇,不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。“

子宫肌瘤切除史患者的分娩问题

如果子宫肌层的完整性未受破坏,可以考虑正常阴道分娩。例如,经宫腔镜肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术。分娩期间仍应严密监测胎心率波形,提防子宫破裂。

子宫肌瘤剔除术与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。分娩时子宫下段以被动性扩张为主,子宫下段切口破裂的发生率较低。子宫体部和底部是主要的肌肉收缩部位,如果完整性遭到破坏,分娩时发生子宫破裂的几率较大且后果严重。

ACOG建议,以下两种情况出现时,可在妊娠37+0 至38+6之间行剖宫产术:

(1)子宫肌瘤切除时,切口穿透宫腔;

(2)肌瘤剔除范围较大;

若子宫完整性破坏严重者,可在妊娠36周行剖宫产术,与古典式剖宫产史者相同【8】。

腹腔镜下行子宫肌瘤剔除与开腹手术不同,很多子宫破裂发生在36周之前【9】,何时进行剖宫产目前没有很强的循证医学证据。

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