妊娠期血栓栓塞症

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与非妊娠女性相比,妊娠期或产后期女性的血栓栓塞风险增加4倍至5倍。妊娠期大约80%的血栓栓塞事件是静脉血栓栓塞,妊娠期血栓栓塞患病率为0.5-2.0/1000。静脉血栓栓塞(VTE)是美国孕产妇死亡的主要原因之一,占所有孕产妇死亡的9.3%。

妊娠期和围产期这种情况的患病率和严重程度需要管理和治疗方面的特别考虑,比如对急性血栓的治疗和对血栓形成高危人群的预防。本文的目的是提供有关血栓栓塞的风险因素,诊断,管理和预防的信息,特别是妊娠期的VTE。本实践简报已经过修订,是反映有关血栓栓塞风险筛查和分娩前后抗凝管理的最新指南。

背景

深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)统称为血栓栓塞(VTE)。大约75-80%的妊娠VTE是由DVT引起的,20-25%的病例是由PE引起的。尽管大约有一半栓塞事件发生在怀孕期间,一半发生在产后期,但在分娩后几周内风险最大。

妊娠相关变化和静脉血栓栓塞

妊娠过程会出现生理和解剖学的变化包括高凝状态,静脉淤滞增加,静脉流出减少,增大的子宫压迫下腔静脉和盆腔静脉,以及活动减少,这些变化都会增加血栓栓塞的风险。妊娠也改变了通常负责止血的凝血因子的水平(见表1)。这些变化的总体效应是血栓状态形成的增加。与非妊娠人群相比,当妊娠期发生DVT时,更可能累及左下肢,更多的是累及近端,且常发生于髂静脉及髂股静脉。这种分布归因于左腿静脉淤滞的增加,这与右髂动脉压迫左髂静脉(May-Thurner解剖学),外加妊娠子宫压迫腔静脉有关。

妊娠期血栓栓塞症

数据来源: Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16: 153–68 and Medcalf RL, Stasinopoulos SJ. The undecided serpin. The ins and outs of plasminogen activator inhibitor type 2. Febs J 2005; 272 :4858–67.

危险因素

与孕早期和孕中期相比,孕晚期VTE风险更高,但在孕早期许多解剖变化之前,VTE的风险已经开始增加。产后VTE的风险高于妊娠期,特别是产后第一周。

最重要的个人危险因素是血栓史。妊娠期间,VTE复发的风险增加三倍至四倍(相对风险,3.5;95%CI,1.6-7.8),15-25%妊娠期VTE均为VTE复发。妊娠期VTE的第二个重要的个人危险因素是血栓形成倾向。在怀孕期间和产后期间经历VTE的女性中有20-50%存在血栓形成倾向。获得性和遗传性血栓形成倾向都增加了VTE的风险。

除了血栓形成的个人史和血栓形成倾向,妊娠VTE的主要危险因素是伴随妊娠和分娩的生理变化。剖宫产,尤其是并发产后出血或感染以及妊娠并发症,如肥胖,高血压,自身免疫性疾病,心脏病,镰状细胞病,多胎妊娠和先兆子痫也会增加VTE的风险。一项关于剖宫产术后VTE风险的荟萃分析发现,剖宫产是VTE的独立危险因素,估计发病率约为3/1000,相比于阴道分娩,剖宫产VTE风险增加了4倍。

妊娠期抗凝治疗

妊娠期采用抗凝治疗需要特别谨慎,应充分考虑孕妇和胎儿。在开始抗凝治疗之前应充分评估治疗风险和益处,患者可以根据自己的偏好和价值观参与选择治疗方案(30)。大多数在怀孕前需要抗凝治疗的女性需要在怀孕期间和产后期继续此治疗。常见的抗凝药物包括低分子量肝素,普通肝素和华法林。通常,妊娠期优选的抗凝剂是肝素化合物。

肝素化合物

普通肝素和低分子量肝素都不会穿透胎盘,而且两者在妊娠期都被认为是安全的。关于在妊娠期使用抗凝治疗需要特别考虑以下因素:母体血容量增加40-50%;肾小球滤过增加,导致肝素化合物肾脏排泄增加;肝素蛋白结合增加。妊娠期间,普通肝素和低分子量肝素的半衰期更短,血浆峰值浓度更低,因此,通常需要使用更高剂量并更频繁给药以维持有效浓度。当描述普通肝素或低分子量肝素方案时,调整剂量的普通肝素或低分子量肝素是指根据活化部分促凝血酶原激酶时间(aPTT)(对于普通肝素)或孕妇体重(低分子肝素)调整的剂量,而预防性或中间剂量是根据正在使用的药物剂量预先确定的(表2)。

妊娠期血栓栓塞症

由于低分子肝素具有更高的可靠性和易于给药,因此建议使用低分子肝素来预防和治疗妊娠内外的VTE(30)。在妊娠期使用低分子肝素的对比研究很少,但是在非妊娠患者中,低分子肝素比普通肝素具有更少的副作用。

低分子量肝素的潜在短期和长期优势包括出血发作较少、治疗反应更可预测、肝素诱导的血小板减少风险更低、半衰期更长以及骨矿物质密度损失更少。

重要的是,妊娠期使用预防剂量的低分子肝素和普通肝素,都不会导致严重的骨质丢失。普通肝素会增加注射部位瘀伤,也可出现其他皮肤反应和严重的过敏反应。分娩时采用低分子肝素在的缺点包括其半衰期较长,无法通过标准实验室检查(如aPTT)快速评估当前效应且无法在药理学上逆转其影响。椎管内麻醉前应充分评估,同时考虑围产期出血的风险。

华法林

华法林,一种常用的维生素K拮抗剂,通常用于非妊娠期的长期抗凝治疗。华法林可能与胎儿的潜在损害有关,尤其是妊娠早期的暴露。

华法林胚胎病与妊娠6-12周采用华法林有关,强调了使用华法林的患者怀孕前和早期妊娠监测的重要性。因此,对于大多数接受长期抗凝治疗的孕妇,建议使用低分子量肝素代替华法林。

尽管妊娠期很少使用,维生素K拮抗剂如华法林仍被考虑用于机械性心脏瓣膜的女性,因为即使使用肝素或低分子肝素抗凝治疗,血栓形成的风险也很高。这类患者需要多学科团队共同治疗,最佳抗凝治疗方案需要患者、产科医生-妇科医生及其他医疗保健提供者共同讨论,充分评估治疗获益和风险后,依据孕龄决定。方案包括调整剂量的低分子量肝素或普通肝素,在整个妊娠期间或从第6周到第13周,用维生素K拮抗剂替代,直到接近分娩时,恢复低分子量肝素或普通肝素(58)。

服用华法林的妇女在分娩时胎儿出血的风险似乎最大;因此,如果在妇女服用维生素K拮抗剂时意外分娩,可能需要剖宫产,新生儿可能需要使用维生素K和新鲜冷冻血浆。




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