子宫纵隔一定要做手术吗?

妇科 02-05 阅读:246 评论:1

子宫纵隔是一种常见的子宫畸形

女性生殖器官在形成、分化的过程中,若受到某些内源性因素(如基因或染色体异常等)或外源性因素(如使用性激素类药物)的影响,原始性腺的分化和发育过程发生改变,导致各种女性内外生殖器官畸形的发生。先天性子宫畸形因为与不良的生殖结局有关,如不孕、自然流产等,更易被生殖医学专家所关注。子宫畸形在正常人群的发生率约为0.1%~2%,不孕人群中子宫畸形的发生率为2.4%~6.3%,复发性流产患者中子宫畸形的发生率为12.6%~18.2%,最常见的畸形是纵隔子宫,约占子宫畸形的80%~90%。子宫纵隔易发生不孕、流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等,若胎盘粘连在隔上,可出现产后胎盘滞留、产后出血。
子宫纵隔一定要做手术吗?

子宫纵隔的分类

女性生殖器官畸形的国际分类很多,目前在世界范围内被广泛接受。根据2015年中华妇产科学分会“女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识”常用的分类包括两种。其一,美国生育协会(American Fertility Society,AFS)1988年修订的女性生殖器官畸形分类系统,此分类清晰易用,基本涵盖了临床常见的绝大多数女性生殖器官畸形,其中将子宫畸形分成7种类型,其中纵隔子宫为V类,指宫底内陷深度<1cm,宫腔内隔深度>1.5cm,包括完全性纵隔子宫、部分性纵隔子宫,但AFS分类系统仍有一些问题没有解决:例如,某些特殊的子宫畸形尚未纳入分类,弓形子宫是否有必要单独列出,还是直接归入纵隔子宫亚型等。

其二,2013年6月欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)及欧洲妇科内镜学会(ESGE)发布的新的女性生殖器官畸形分类共识,以解剖学为基础,将最常见也最重要的子宫畸形分为7个主型,各主型根据临床意义又分不同亚型,并按严重程度从轻到重进行排序,子宫颈及阴道的畸形单独根据临床意义分为不同亚型。纵隔子宫为U2类,其中a部分纵隔子宫(宫底内陷<宫壁厚度的50%且宫腔内隔厚度>宫壁厚度的50%)b完全纵隔子宫(宫底内陷<宫壁厚度的50%)(表2)。
欧洲人类生殖和胚胎学协会年会/欧洲妇科内镜协会(ESHRE/ESGE)2015年发表了女性生殖道畸形诊断塞萨洛尼基共识,对新的诊断技术和标准做了补充。
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子宫纵隔的诊断

临床表现:子宫纵隔患者多为无症状女性,如合并有宫颈、阴道畸形者,则会出现梗阻或不全梗阻的症状,如痛经、周期性下腹痛、月经淋漓不净。
妇科检查:仔细检查阴道,避免因仅进入双阴道腔中的一腔而漏诊阴道纵隔患者。使用窥器仔细检查阴道穹窿,明确单宫颈或双宫颈。对于周期性盆腔痛、合并或不合并原发闭经的患者,仔细触诊是否有经血聚集所致的包块。
X-线子宫输卵管碘油造影(HSG):可以显示宫腔、输卵管的位置、形态、大小,简单易行,比较可靠,但不能反映子宫外部轮廓,如果为子宫完全性纵膈,则要注意造影剂可能局限在一侧宫腔,在进行子宫畸形的分类时应予以考虑。
二维超声:内膜线应清晰可见来精确显示宫腔的影像学形态。通常纵隔子宫横切时宫腔内膜可见两团,呈“猫眼征”。
子宫输卵管超声造影检查(HyCoSy):应在早卵泡期进行,避免妊娠及分泌期子宫内膜增厚引起的影响。
三维超声检查:先用二维超声对子宫进行评估。推荐在月经中期或黄体期进行三维超声检查, 因在该期能最清晰的显示子宫内膜层及宫腔的形态。
MRI检查:妇科医师应进行MRI阅片培训,并与放射医师密切合作、共同读片,妇科医师的临床背景知识与放射科医师的阅片知识便可相得益彰。
内镜检查: 对于合并有其他手术治疗指征、经上述辅助检查仍不能完全明确诊断者, 可考虑选择腹腔镜或宫腔镜检查、诊断并同时完成治疗。少数合并下泌尿道(尿道、膀胱)畸形的患者,膀胱镜检查有助于协助诊断。
根据38项研究的荟萃分析显示,各影像学检查措施的总体的诊断准确性为(降序):三维超声(97.6%),宫腔超声造影(96.5%),二维超声(86.6%)及子宫输卵管造影 (86.9%)。 MRI检查可准确的将85.8%的畸形患者分为各个亚型,提示MRI诊断畸形的准确性超过90%。没有研究将MRI作为畸形的筛查手段,因此,对于MRI检查的诊断准确性只能用于二次分析结果。
总体来说,虽然由于既往采用的分类体系较为主观,且致畸形的亚型分类不明晰,三维超声可能比MRI在畸形的亚型分类诊断方面更为准确。欧洲人类生殖和胚胎学协会年会/欧洲妇科内镜协会(ESHRE/ESGE)2015年发表了女性生殖道畸形诊断塞萨洛尼基共识:对于无症状女性的评估,“共识”则推荐使用二维超声和妇科检查。对于怀疑复杂畸形或诊断困难的病例,“共识”推荐在三维超声的基础上,联合核磁共振(MRI)、内镜检查等以明确诊断。
子宫纵隔一定要做手术吗?

子宫纵隔的治疗原则

对于无临床症状或不需要解决生育问题的患者可不进行治疗。国内外有研究认为,若无临床表现,既往无不良孕产史者,伴有双宫颈和阴道纵隔的完全中隔子宫患者可先试孕,不影响妊娠及其结局,可不必手术治疗。

对于有生育要求及有不孕、不良产史者,以及需行IVF治疗或年龄>35岁的不孕的子宫纵隔患者,可行宫腔镜下子宫纵隔电切或微型剪刀切除术,复杂的子宫畸形必要时可在腹腔镜或B超监护下进行。

 

部分纵隔子宫切除术从纵隔末端开始切开,横向左右交替,直到纵隔基底部平双侧输卵管开口水平;完全纵隔子宫切除术注意两侧宫腔是否相通。两宫腔相通者自子宫颈内口水平开始进行纵隔切除术;不相通者在对侧宫腔内放入探针或气囊导管作为指示,切开纵隔使左右两侧宫腔相通,再进行纵隔切除。


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