胎儿肾积水的处理

胎儿 10-31 阅读:236 评论:0

    胎儿肾积水是指胎儿肾脏集合系统的扩张分离,常由梗阻、反流等多种原因引起。无论胎儿肾积水严重与否或肾盂前后径程度如何,如生后肾积水可自行缓解者称为生理性肾积水;如肾积水加重或引起肾功能损害者,称之为病理性。

我们临床上针对胎儿肾积水该怎么处理呢?

    从上面可以知道胎儿肾积水的诊断是一个动态的过程,所以我们把胎儿肾积水的治疗也分两个阶段进行:

1.产前:常规产前胎儿畸形超声筛查始于孕20周,若发现胎儿肾积水,多数产科医生(54%)要求胎儿超声随访问期为4~6周,积水程度加重则需缩短随访问期。也可通过MRU明确是否存在解剖异常,通过胎儿尿液电解质分析来推测肾功能及是否需要相应干预。目前常用胎儿期干预的尿电解质标准包括钠<1000 mg/L、钙<80 mg/L、氯<900 mg/L、渗透压<200 mOsm/L、B2微球蛋白<4 mg/I(<6 mg/L_21。)及尿蛋白<200 mg/L等。胎儿期进行手术干预的主要目的是保护肾功能,为肺成熟提供必要的液相环境从而保护呼吸功能。目前对产前胎儿进行干预的指征包括严重积水肾对邻近器官产生压迫(尤其是肺)和流出道梗阻原因造成的羊水过少。需要干预的胎儿期上尿路梗阻主要是由于双侧UPJO、输尿管膀胱连接处梗阻或输尿管狭窄造成的重度羊水过少,可行经皮宫内肾造口术或输尿管造口术缓解上尿路积水和羊水过少,也可早期剖宫产明确诊断后行双侧肾造瘘以缓解肾脏衰竭情况,日后再行根治手术。对于PUV、尿道闭锁以及骶尾部畸胎瘤等原因造成的下尿路梗阻,早期采用的B超引导下膀胱穿刺抽吸+羊水灌注、膀胱造口术或膀胱开窗减压术,由于感染、胎膜破裂或早产等严重并发症已很少应用。1981年加州大学旧金山分校进行了第1例膀胱羊水分流术,即在胎儿膀胱与母体子宫间置入一根双“J”管,重建尿液羊水循环。自此技术应用以来,已有300多例的文献报道,45%的干预后孕妇存在并发症,如分流管阻塞(25%)、移位(20%)、腹水、早产、绒毛膜羊膜炎等。2010年Quintero等。应用一项新式分流术,即在标准双“J”管的两端添加圆盘样装置,起到固定防脱出作用,并对4例胎儿进行应用,均起到良好的引流效果,避免了分流管脱出胎儿膀胱造成腹水或置管失败,从而降低并发症和病死率。早期下尿路梗阻患儿中放置分流管可有利于肾和呼吸功能发育,但抑制了膀胱的储尿、排尿功能,影响了膀胱及尿道的正常发育,造成膀胱功能下降(逼尿肌功能弱)或尿道发育不全。这部分患儿出生后也存在不同程度的肾功能不全,通常需要接受透析治疗,最终需要接受肾移植。目前胎儿镜或胎儿膀胱镜的应用使这些问题得到了部分解决。对于存在双侧肾盂输尿管积水并膀胱膨大怀疑PUV的患儿在B超引导下套针从膀胱进入,先取尿液进行肾功能分析,再进入胎儿镜进行观察,如发现后尿道的膜状梗阻则可明确PUV诊断,并行激光或电灼切除等治疗。虽然仍存在绒毛膜羊膜炎、早产等并发症,但相比于常规膀胱羊水分流术,胎儿存活率及产后正常肾功能比率从40%、50%提升至75%、65%L21 o。胎儿镜兼具诊断与治疗功能,可早期根治PUV,同时并发症少,具有潜在的推广应用价值。但目前对于孕妇和胎儿的任何干预措施都需要充分评估其风险,以避免造成不必要的损伤或加重病情。

胎儿肾积水的处理

2.产后:出生后第1天的新生儿常存在生理性脱水,所以建议首次B超检查在第2天起的1周内完成。21%~28%的胎儿肾积水产后B超检查结果可以正常。Matsui等。对394例产后肾积水好转或没有进展的胎儿肾积水进行长期随访发现:有4例患儿病情出现恶化,且涵盖肾积水的各个等级。考虑到这种情况的出现,多数医生选择生后长期随访B超,随访的频率和时机根据患儿检查结果来确定。若首次B超结果为单侧轻度肾积水(SFU l~2级)患儿其后随访频率为每4个月1次直至1年,其他标准有每6或12个月随访1次,随访长度为2~3年。若为单侧中重度肾积水(SFU 3—4级)则需在1个月内做利尿性肾图检查来了解分。肾功能及是否存在梗阻,对于排除梗阻怀疑反流的患儿需行排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography,VCUG)以明确病因。Grazioli等对APD值持续/>5 film且超声检查至少发现1次输尿管扩张的患儿在生后6周时行VCUG,结果提示产后APD值1>7 mm可能存在VUR,而所有重度VUR患儿APD值均≥10 mm。Assadi等。建议生后首次B超提示双侧肾积水的患儿通常给予预防性抗生素,并在1周内行VCUG检查以明确是否存在反流,必要时行Tc-二巯基丁二酸(DMSA)肾皮质显像和利尿性肾图明确肾瘢痕情况、分肾功能及是否存在梗阻。然而Alconcher等对98例无肾盏扩张和输尿管积水的双侧轻度肾积水(孕后期及产后首次B超APD值为5~15 mm)患儿随访未发现有反流,因此对于那些轻度单纯性双侧肾积水的患儿,预防性抗生素和VCUG检查并非必要。随访过程中若出现积水加重,则相应提升积水等级,提高随访频率,对于明确诊断且无自愈可能的患儿考虑早期手术解除病因。Cho等对33例SFU为3级或4级、分肾功能异常且明确上尿路梗阻的患儿产后行肾盂成形术并随访5年,将术后肾功能正常患儿与其他患儿进行组间比较后发现,正常组患儿手术年龄更小、肾积水好转程度更明显。国际上对胎儿肾积水生后手术指征包括:肾积水持续进展(APD>30 mm或APD>20 mm伴肾盏扩张),分肾功能<40%,出现临床症状如发热,尿路感染或腹痛等。手术方式包括肾盂成形术、输尿管膀胱再植术、狭窄或病变段切除再吻合等。对产前发现双侧肾积水伴膀胱膨大的男性患儿生后即留置导尿并给予预防性抗生素,并尽快完善VCUG明确是否存在PUV。目前生后PUV的治疗包括早期行膀胱镜下瓣膜切开术,术后长期随访膀胱及肾功能,防止尿路感染、尿失禁、慢性肾功能不全等并发症。

    胎儿肾积水的处理,我们需要动态观察,明确病因后再处理,处理的过程中要防范各种并发症。

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