儿童便秘怎么办?

儿科 01-04 阅读:105 评论:0

便秘是大便干硬而出现的排便困难、排便疼痛以及不能完全排出的症状。儿科门诊就诊的3%的患儿,而儿科消化门诊的25%患儿存在便秘问题。但三分之一的患儿存在诊断不及时以及治疗不当。 

儿童便秘的病理生理学机制是什么?如何区别功能/器质性便秘?发生器质性便秘的危险信号有哪些?采用罗马IV指南,功能性便秘如何从病史及体检得出诊断?儿童功能性便秘如何治疗? 

患儿,男,5岁,无特殊病史。患儿自一年前上幼儿园以来,出现周期性腹痛,进行性加重。腹痛发作时,患儿脾气暴躁,拒食,曾呕吐数次。一年前,患儿如厕训练结果满意,但近来常发现粪污衣物。其母带患儿来诊,如何诊治? 

鉴别诊断 

从病因上看,便秘分为器质性和功能性两种。器质性便秘是由解剖或生理性异常导致的。儿童便秘绝大多数是功能性。功能性便秘常由排便疼痛引起,往往导致憋便患儿的行为改变。儿童会产生大量的干硬粪便,其原因包括膳食纤维及水摄入不足,向固体食物过渡,体力活动减少,或仅仅是因为憋便。排出形成的大量的干硬粪便,往往会导致疼痛,患儿拒绝排便,于是形成恶性循环。

强迫体位是患儿在排便时,盆底肌并不松弛,反而借助臀肌收缩而加紧两侧臀部,呈现独特的抑制排便的姿势,这种特殊的姿势乃因患儿长期避免排便,有意识收缩盆底肌潴留粪便,导致盆底肌疲劳致收缩乏力而采取的特殊体位。功能性便秘患儿还可出现蹲踞、摇摆、踮足行走、双腿交叉、跪坐足跟压迫会阴。

粪便堵塞会导致稀便潴留,会出现无意识溢出,粪污衣物,甚至表现为腹泻。

功能性便秘患儿也可出现腹泻、便失禁、血便。所以,儿童功能性便秘的诊断是具有挑战性的。

鉴别器质性便秘很重要。简要讨论常见的器质性便秘,以及具有提示性的典型症状和体征。

•首先是先天性直肠远端神经节细胞缺失导致的先天性巨结肠症,患儿通常在生后48小时内未排胎粪。新生儿或有家族病史的儿童应考虑患有先天性巨结肠症。

•其次,甲状腺功能减退可能是先天性的或后天性的。除了便秘外,还可能出现甲状腺肿、疲劳和生长不良。

•乳糜泻是一种由麦胶蛋白暴露引起的自身免疫性肠病。患儿可能出现腹痛、发育不全和其他胃肠道症状,如呕吐、腹胀和厌食,应考虑如果有家族史。

•其次,囊性纤维化是氯转运蛋白异常的复杂多系统疾病。患儿可以出现呼吸系统症状和胃肠道症状,如发育不良、吸收不良和肠梗阻。

•脊髓异常,如脊柱裂或脊髓栓系,会损害肠道神经系统。患儿可能有其他相关的发现,如下肢痉挛、反射亢进或步态异常。

•此外,肛门直肠畸形(如肛门闭锁或肛门狭窄)可导致便秘。肛门狭窄也可能表现大便形状的改变。

•最后,几种药物,如阿片类、抗酸药、降压药、抗胆碱药和抗抑郁药与便秘有关。

罗马IV的标准如下:

(1)每周排便2次或不到2次;

(2) 有大量粪滞留史或有与粪滞留有关的姿势;

能够自行排便后每周至少有1次大便失禁; 

(3) 排便疼痛或排便困难史; 

(4) 直肠内有巨大的粪块 (粪块嵌塞) ; 有大量粪滞留史;

(5) 在获得如厕技能后, 排出的粪便粗大以至于堵塞厕所下水道;

(6)在获得如厕技能后, 每周至少有1次大便失禁;

(7) 经过适当的评估,患者的症状不能完全由另一种疾病来解释。

在病史中,应该询问患者大便的频率和稠度,通常患者和家属很难描述他们的大便,因此向他们展示类似布里斯托尔大便图的视觉表现可以使病史采集更容易。布里斯托尔大便图是一种标准化大便描述的方法,显示了7种大便形状和稠度。7型大便是小而硬的“兔耙耙”大便。1型大便是明显的水样腹泻,在这两种大便之间有一系列的大便。

儿童便秘怎么办?

治疗的目的是每天排1-2次柔软、无痛的大便,并防止大便阻塞。所有患者都需要接受生活方式和饮食变化方面的教育,这些教育可以自己减少甚至完全解决便秘症状。有些病人还需要更全面的管理,包括每天使用的粪便软化剂等。

▼医务者(www.yiwuzhe.com)给儿童功能性便秘治疗建议如下:

1.保证正常的纤维摄入量、液体摄入量和运动量。

2.便秘患儿不推荐常规使用益生元或益生菌。

3.不推荐传统治疗方法基础上的强化行为治疗。

4.根据专家意见,对于4岁以上的便秘患儿,建议进行如厕训练,予以解释和指导。

5.不推荐其他的生物反馈治疗。

6.不建议常规使用多学科治疗或替代疗法。

7.粪便嵌塞患儿一线治疗:聚乙二醇电解质(福松,下文简称PEG)口服,1.5g/(kg·d),连续服用3-6天。

8.若PEG无效,粪便嵌塞患儿可行灌肠治疗,每日一次,持续3-6天。

9.PEG可作为一线维持治疗。起始剂量为一线维持治疗。起始剂量0.4g/(kg·d),根据临床表现调整剂量。

10.经PEG治疗的患儿,无需行灌肠治疗。

11.若PEG无效,乳果糖可作为一线维持治疗。

12.专家建议,补充治疗或二线治疗可采用镁乳、矿物油和刺激性泻剂。

13.维持治疗应持续至少2个月。待便秘症状全部缓解至少一月后,方可停止治疗。

14.在进行如厕训练期间,若训练有效仅可停药一次。

15.顽固性便秘患儿,不推荐常规使用鲁比前列酮、利那洛肽和普卢卡必利。

16.顽固性便秘患儿可行顺行灌肠检查。

17.顽固性便秘患儿不建议常规使用TNS(经皮神经电刺激)。

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