羊水栓塞,到底该怎么规范处理?

产科 02-14 阅读:300 评论:0

羊水栓塞被称为“产科的第一杀手”,发生概率统计为万分之一,中国每年几千万的产妇中,至少有近千名遇上羊水栓塞,其致死率高达80%。

羊水栓塞(AFE)是产科特有的罕见并发症,有起病急骤、病情凶险、难以预测的临床特点,可导致母儿残疾甚至死亡等严重不良结局。

羊水栓塞,到底该怎么规范处理?

中华医学会妇产科学分会产科学组结合国内外文献,根据我国的临床实践制定了羊水栓塞临床诊断与处理专家共识,旨在为临床医生提供指导。

AFE的诊断

AFE的典型临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。目前尚无国际统一的AFE诊断标准和有效的实验室诊断依据,指南建议的诊断标准如下。

1.诊断AFE,需以下5条全部符合

(1)急性发生的低血压或心脏骤停。

(2)急性低氧血症:呼吸困难、紫绀或呼吸停止。

(3)凝血功能障碍:有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据,或临床上表现为严重的出血,但无其他可以解释的原因。

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(4)上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或产后短时间内(多数发生在胎盘娩出后30分钟内)。

(5)对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。

2.当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况:

低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状(乏力、麻木、烦躁、针刺感),可考虑为AFE。

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3.AFE需特别注意与严重产后出血引起的凝血功能异常相鉴别。

一旦产后很快发生阴道流血且为不凝血,或大量阴道流血及与出血量不符的血压下降或氧饱和度下降,应立即进行凝血功能的相关检查。

如出现急性凝血功能障碍,特别是有低纤维蛋白原血症时,应高度怀疑AFE或者胎盘早剥。

AFE的治疗

AFE的治疗主要采取生命支持、对症治疗和保护器官功能,高质量的心肺复苏(CPR)和纠正弥散性血管内凝血(DIC)至为重要。

1.呼吸支持治疗

立即保持气道通畅,充分给氧,尽早保持良好的通气状况是成功抢救的关键,包括面罩给氧、无创面罩或气管插管辅助呼吸等。

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2.循环支持治疗

根据血流动力学状态,在AFE的初始治疗中使用血管活性药物和正性肌力药物,以保证心输出量和血压稳定,并应避免过度输液。

(1)液体复苏以晶体液为基础,常用林格液

在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量,否则很容易引发心力衰竭、肺水肿,且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一。

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(2)使用去甲肾上腺素和正性肌力药物等维持血流动力学稳定

针对低血压,应使用去甲肾上腺素或血管加压素等药物维持血压,如去甲肾上腺素0.05~3.30μg·kg-1·min-1,静脉泵入。

多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用,是治疗的首选药物,使用多巴酚丁胺2.5~5.0μg·kg-1·min-1,静脉泵入;

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磷酸二酯酶抑制剂(米力农)0.25~0.75μg·kg-1·min-1,静脉泵入。

(3)解除肺动脉高压

使用前列环素、西地那非、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物。

前列环素即依前列醇10~50ng·kg-1·min-1,吸入;

伊洛前列素10~20μg/次,吸入,6~9次/d;

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曲前列尼尔1~2ng·kg-1·min-1起始剂量,静脉泵入,逐步增加直至达到效果;

西地那非20mg/次,口服,3次/日,或通过鼻饲和(或)胃管给药;

一氧化氮5~40ppm,吸入。还可给予罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。

(4)当孕产妇出现AFE相关的心脏骤停时,应即刻进行标准的基础心脏生命支持和高级心脏生命支持等高质量的心肺复苏

对未分娩的孕妇,应左倾30°平卧位或子宫左牵防止负重子宫压迫下腔静脉。

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(5)应用糖皮质激素:基于临床实践的经验,可以选择尽早使用大剂量糖皮质激素氢化可的松500~1000mg/日,静脉滴注;

甲泼尼龙80~160mg/日,静脉滴注;

地塞米松20mg静脉推注,然后再予20mg静脉滴注。

(6)新的循环支持策略:AFE发生后,对于血管活性药物无效的顽固性休克孕产妇,应进行有创性血流动力学支持。

此外,体外膜肺氧合(ECMO)和主动脉内球囊反搏等策略都可以尝试。

3.处理凝血功能障碍

凝血功能障碍可在AFE并发心血管系统异常后出现,应在早期进行凝血状态的评估。

AFE引发的产后出血、DIC往往较严重,应积极处理,快速补充红细胞和凝血因子(新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等)至关重要,尤其需要注意补充纤维蛋白原

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同时进行抗纤溶治疗,如静脉输注氨甲环酸等。

如有条件,早期即按大量输血方案进行输血治疗可使抢救更有效;有条件者可使用床旁血栓弹力图指导血液成分的输注。

AFE常伴有宫缩乏力,需要积极治疗,必要时使用宫缩剂,例如缩宫素、麦角新碱和前列腺素。

不常规推荐肝素治疗,除非有早期高凝状态的依据。

4.产科处理

若AFE发生在胎儿娩出前,抢救孕妇的同时应及时终止妊娠行阴道助产或短时间内行剖宫产术

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当孕产妇发生心脏骤停,胎儿已达妊娠23周以上,立即进行心肺复苏的同时准备紧急剖宫产术;

如孕产妇心肺复苏4分钟后仍无自主心率,可以考虑行紧急剖宫产术。

但当AFE孕产妇发生心脏骤停时,须根据抢救现场的具体情况作出决策,并无统一的处理标准。

子宫切除不是治疗AFE的必要措施,不应实施预防性子宫切除术

若产后出血难以控制,危及产妇生命时,果断、快速地切除子宫是必要的。

5.迅速、全面的监测

立即进行严密的监护,全面的监测应贯穿于抢救过程的始终,包括血压、心率、呼吸、尿量、凝血功能、电解质、肝肾功能、血氧饱和度、心电图、动脉血气分析、中心静脉压、心输出量等。

羊水栓塞,到底该怎么规范处理?

经孕产妇食管或胸行超声心动图和肺动脉导管,可作为监测血流动力学的有效手段。

6.器官功能支持与保护

AFE急救成功后往往会发生急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑损伤等多器官功能衰竭及重症脓毒血症等。

心肺复苏后要给予适当的呼吸、循环等对症支持治疗,以继续维持孕产妇的生命体征和内环境稳定,包括:

神经系统保护、亚低温治疗、稳定血流动力学及足够的血氧饱和度、血糖水平的控制、血液透析和(或)滤过的应用、积极防治感染、胃肠功能的维护、微循环的监测与改善、免疫调节与抗氧化治疗等。

小结

• 推荐多学科协作参与抢救处理,特别是有经验的麻醉科医师参与抢救。

• 高质量的心肺复苏至为重要。初始治疗主要是辅助呼吸和升压强心,应避免过度输液。

• 使用前列环素、西地那非等药物解除肺动脉高压,也可给予罂粟碱等。

• 基于临床实践经验,尽早使用大剂量糖皮质激素或有价值。

羊水栓塞,到底该怎么规范处理?

• 出现凝血功能障碍,应及早评估凝血功能,积极纠正凝血功能紊乱肝素治疗DIC弊大于利,不常规推荐使用。

• 疑似和(或)诊断羊水栓塞,抢救的同时应尽快终止妊娠

• 积极治疗宫缩乏力,必要时使用宫缩剂,例如缩宫素、麦角新碱和前列腺素等。

• 子宫切除不是治疗的必要措施,不应实施预防性切除。若产后出血危及产妇生命时,果断、快速地切除子宫是必要的。

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