子宫肌瘤诊治中国专家共识之介入治疗

妇科 02-06 阅读:411 评论:0

子宫肌瘤摘要

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤,是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计,估计育龄期妇女的患病率可达25%,根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。目前,国内尚无有关子宫肌瘤的诊治共识或指南。


子宫肌瘤病因和发病机制

确切病因尚未明了,高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等,这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。


1
遗传易感性学说

该学说是基于以下研究结果:(1)子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高;(2)单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高双卵双胎女性;(3)子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关;(4)子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关,40%~50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外,分子遗传学研究表明,酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。

2
性激素学说

该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤,主要基于以下证据:(1)子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女,青春期前少见,而绝经后发展停止或肌瘤缩小;(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加,肌瘤有增大的倾向;(3)外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大;(4)抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。然而,雌、孕激素在子宮肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确,是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。

3
干细胞突变学说

分子生物学研究揭示,子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成,而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞,提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性,子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。


子宫肌瘤临床病理及分型

子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致,而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤,前者约占90%,后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系,分为4种:肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟(FIG0)子宫肌瘤9型分类方法,见下图。

子宫肌瘤诊治中国专家共识之介入治疗


0型:有蒂黏膜下肌瘤;

Ⅰ型:无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展≤50%;

Ⅱ型:无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展>50%;

Ⅲ型:肌壁间肌瘤,位置靠近宫腔,瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm;

Ⅳ型:肌壁间肌瘤,位置靠近子宫浆膜层,瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm;

Ⅴ型:肌瘤贯穿全部子宫肌层;

Ⅵ型:肌瘤突向浆膜;

Ⅶ型:肌瘤完全位于浆膜下(有蒂);

Ⅷ型:其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤)。


子宫肌瘤临床表现

1
症状

可无明显症状。患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经改变常见于0型〜Ⅲ型,表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短,可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块,清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经,浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛,肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。

2
体征

表现为子宫增大,呈球形或不规则,或与子宫相连的肿块;与肌瘤大小、部位及数目有关。0型有蒂黏膜下肌瘤可从子宮颈口脱出至阴道。浆膜下肌瘤查体容易误沴为卵巢实性肿物。


子宫肌瘤诊断

1
临床症状和体征

可依据前述的临床症状或体征进行诊断


2
影像学检查

子宫肌瘤的影像学诊断方法主要包括超声及MRI检查,偶会用到CT检查。超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法,具有较高的敏感性和特异性;但对于多发性小肌瘤(如直径0.5rm以下)的准确定位及计数还存在一定的误差。MRI检查能发现直径0.3cm的肌瘤,对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨別,是超声检査的重要补充手段;但费用高,而且如果有宫内节育器时会影响对黏膜下肌瘤的诊断。CT对软组织的分辨能力相对较差,对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差,一般不用于子宫肌瘤的常规检查,但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等。


子宫肌瘤治疗

外科手术治疗及药物治疗:略。

子宫动脉栓塞术:子宫动脉栓塞术是血管介入治疗,用于治疗子宫肌瘤已经有20多年的经验。栓塞前1天预防性静脉使用抗生素。平卧位,局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉,采用Seldinger方法,经皮股动脉穿刺插管,确认导管插入子宫动脉。栓塞剂一般为聚乙烯醇(PVA)颗粒。国内学者以真丝线段行栓塞术,颗粒用量以完全阻断子宫肌瘤血流为度。术毕拔除导管,局部伤口加压包扎或缝合。术后予抗感染药物治疗3天,住院1〜2天后出院。

1
适应证

适用于要求保留子宫者,尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌证同血管造影,无绝对禁忌证。

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并发症

有栓塞后综合征,如下腹痛、发热、恶心、呕吐等。疼痛原因与肌瘤栓塞后缺血及累及部分正常组织有关,大多数患者需给予止痛药物或镇静剂,部分患者于栓塞后3周出现阴道分泌物増加,多为血性或黄色组织物,可能与栓塞后肌瘤坏死有关。个別有术后尿潴留,疼痛减轻后可自行恢复.必要时可予插管导尿;下肢酸胀乏力感可持续20天左右。





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