产妇新产程的困惑及再理解

产科 02-06 阅读:160 评论:0

【编者按】2014年,在综合国内外相关领域文献资料的基础上,结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识,中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识,以指导临床实践。重庆医科大学附属第一医院的漆洪波教授就《新产程的困惑及再理解》做了讲座,根据近年来的临床科研经验及文献资料,详细介绍并剖析了新产程的由来、新旧产程的对比、以及新产程应用过程中的困扰等,使我们对新产程有了更深入的理解与认识。《今日妇产》根据讲课内容进行整理,供大家学习参考。

产妇新产程的困惑及再理解

一、ACOG/SMFM专家共识(2014)的再理解


众所周知,新产程指南于2014年推出,但是它给临床带来了很多的困扰,这个指南可以让产程更长,万一这么长的产程出现问题或者对母儿带来伤害,我们该如何面对?首先从新产程的术语来展开,今年刚刚撰写完成《对新产程指南的再理解和说明》,就是希望在我们国内在发表一个对新产程指南的补充说明。

回顾了新产程指南的由来,实际上它来源于美国ACOG和美国母胎学会的一个专家共识,它不是关于新产程的问题,讲的是如何安全的预防剖宫产,很显然推出新产程标准是拿来降低剖宫产率的,因为它出现在新产程中所有的这些观念,所有的这些数据,所有的这些推荐,包括活跃期起点建议4-6cm开始,包括活跃期延长及停滞的诊断,还有潜伏期延长的诊断,还有第二产程延长的这些诊断,它们都是在安全预防初次剖宫产的这个专家共识中呈现的。显而易见,它是拿来降低剖宫产用的。

ACOG《安全预防初次剖宫产专家共识》的由来:美国剖宫产率逐年增加,2009年高达32.9%,难产占比34%;2012年NICHD、ACOG、SMFM组织了召开降低剖宫产率专题研讨会;2014年ACOG、SMFM推出了专家共识:“安全预防初次剖宫产”。

2002-2008年,张军教授采用新的统计学方法,进行了一项大样本研究,纳入了62415例产妇。发现:当代孕妇的分娩方式、产程时间跟Friedman产程标准呈现的数据已经有很大不同了,这一系列的研究奠定了新产程标准的基础。2014年中华医学会发布了新产程的专家共识,当时还有一个原因是为了做教科书的产程修改,因为要去修改教科书,一定要有依据,需要有国内的指南来支撑。事实也表明,新产程的专家共识具有降低剖宫产率的作用。所以今天我们来看,临床还有多少的产妇被诊断为活跃期的停滞、潜伏期延长、第二产程延长?由于它的诊断标准很严格,由于产程时限异常而去做剖宫产的产妇已经减少,产时剖宫产就会得到一定的控制。

     我们用的是Friedman产程标准,用久了,很容易根深蒂固,慢慢也会当成我们的标准,其实也是来自美国。稍微变一下,有时会觉得不适应,实际上老产程真的不是我们中国人自己的,同样的,我们去看,潜伏期或活跃期异常的诊断标准,没有那么大的变化,但是它强调了一个问题,潜伏期延长不是手术指征。活跃期强调4-6cm为起点,以前是3cm。活跃期的停滞的前提:破膜而且宫口≥6cm,所以按照这个标准,很少有产妇被诊断为活跃期停滞。


二、应用新产程的困惑

产妇新产程的困惑及再理解

1、应用新产程与医疗纠纷

依据:新产程标准的专家共识(2014)+8年制教科书第3版(2015年9月)+住院医师规范化培训教材(2016年2月);5年制教科书第9版,2018年即将推出。作为一个产科大夫,一定要关注不断更新的指南。宣教手册和知情同意书:要提前告知。要制定新产程下的产程管理手册。采用新产程,出现医疗纠纷时,我们已经有了新的标准,而且各种教科书已经修改,不用太多担心。

2、应用新产程是否画产程图?

2009年,WHO不再推荐在产程管理中常规使用产程图(画不画,都可以);8年制教科书第三版,已经删除Friedman产程图,改为图表。

3、如何把控入院时机

2000例自然分娩,宫口开大≥4cm,入院的初产妇,阴道分娩率比之前入院的增加26%,3200例自然分娩宫口开大0-3cm之间入院的初产妇,剖宫产率10.3%,而宫口开大≥4cm入院的初产妇,剖宫产率4.2%。过早住院,产程较长的印象,容易放弃阴道分娩。过早住院,带来不必要的干预。建议:初产妇,临产后或者宫口开大2-3cm再入院,更合理。

4、潜伏期的处理

0-3cm:8小时以后开始干预;3-6cm:2-4小时以后开始干预;而支持、镇静、镇痛、休息为主要的干预措施;治疗性休息可采用吗啡、哌替啶;休息好或治疗性休息后的产妇采用缩宫素静脉滴注;宫口开大3-6cm进展不好则人工破膜。我们说:潜伏期延长不是剖宫产指征,但是不能无所作为(有所为:干预;有所不为:剖宫产),同时注意评估母儿状况评估。

5、活跃期的起点与6cm

正确认识6cm,并不是6cm之前就一定处于潜伏期,活跃期起点个体差异巨大(4-6cm),4-6cm都有可能进入了活跃期。研究发现:3cm及以前75%产妇都没有进入活跃期;4cm及以前50%产妇都没有进入活跃期,只有6cm以后全部产妇进入活跃期。不要刻意寻找活跃期起点,分娩是个自然渐进的过程,没有明显的拐点存在,活跃期只是宫口开大的加速。

6、活跃期管理

活跃期停滞是剖宫产指征,需要积极处理,停滞不可等待。人工破膜、缩宫素、转胎位等干预是活跃期的重要手段,但是需要指征。

7、新产程下产房的管理

再次强调初产妇入院待产的时机;新产程的应用:灵活;分娩镇痛的时间:个体化

门诊→待产病房→产房的团队配合;同时可以尝试新产程下的积极处理。

新产程标准提倡在排除头盆不称及胎儿窘迫的情况下,给予更多的时间和耐心进行待产,积极促进阴道分娩,规范产程管理,重视个体化原则。



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