儿童紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)解读

儿科 02-10 阅读:269 评论:2

2009年中华医学会儿科学分会儿科肾脏学组在紫癜性肾炎原有诊疗常规的基础上,参考国内外最新研究成果,按照循证医学的原则,制定了儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南,对规范国内儿童紫癜性肾炎的临床诊治起了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,本期刊登的”紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)”(以下简称2016指南)是在2009年指南的基础上,通过全面文献查询、分析和评价新的研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后修订的成果,旨在帮助临床医生为紫癜性肾炎患儿选择当前相对较好的诊治方法。现就该指南中的主要内容作一介绍。
儿童紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)解读

儿童紫癜性肾炎诊断方面

1.2012年中华医学会儿科学分会肾脏学组牵头对全国40家医院儿童紫癜性肾炎诊治现状进行调研心,其中人选调查共4 863例患儿,96.7%患儿于过敏性紫癜起病6个月内确诊肾损害,因此2016指南沿用2009年版指南定义,在过敏性紫癜6个月内,出现尿检异常,包括血尿和(或)蛋白尿,诊断为“紫癜性肾炎”。为避免对紫癜性肾炎发病机制误解,不建议使用“过敏性紫癜性肾炎”。
2.虽然定义为过敏性紫癜起病6个月内诊断为紫癜性肾炎,但极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后,再次出现紫癜复发,同时首次出现血尿和(或)蛋白尿者,应争取进行肾活检,如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎,仍可诊断为紫癜性肾炎。对这类肾损害发生时间相对较久的患儿在缺少病理资料时,临床诊断需慎重,以免对其他肾脏疾病的漏诊、误诊。
儿童紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)解读
3.蛋白尿方面,2016指南加入了尿蛋白/肌酐(mg/mg)作为蛋白尿诊断标准之一,该项目快捷简便,目前国内外均已广泛开展。此外,目前越来越多单位开展尿微量蛋白检测,尿微量白蛋白是早期肾。损害的敏感指标,但随机尿中微量白蛋白可能受尿液稀释等多种因素影响引发误差。近年来在糖尿病肾病早期诊断中,尿微量白蛋白/肌酐和尿蛋白排泄率逐渐成为重要指标。紫癜性肾炎中,尚缺乏相关研究,这有待临床开展尿微量白蛋白/肌酐与蛋白尿相关性研究,以逐渐完善蛋白尿诊断标准。此外,少数实验研究发现,尿N.乙酰一B一氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿微球蛋白、尿单核细胞趋化蛋白(MCP一1)H1等作为肾脏早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值,在实际工作中可结合实际工作予以参考。
4.紫癜性肾炎临床表现不一,病理分型多样,目前尚没有统一的肾活检指征。2012年中华医学会儿科学分会肾脏学组牵头对全国40家医院儿童紫癜性肾炎诊治现状进行调研,结果显示出不同医院之间肾活检的指征不同。部分医院镜下血尿即行肾活检明确病理类型,而部分医院对一些大量蛋白尿患儿也未行肾活检。大家对紫癜性肾炎的肾活检指征讨论建议,对于以蛋白尿为首发或主要表现的患儿,仍应早期行肾活检,以根据病理分级选择合适的治疗方案。暂未开展肾活检时,应转诊至有条件的医院进行肾活检明确病理诊断;转诊有困难时可依据临床表现选择相应治疗。
5.较2009年版紫癜性肾炎指南,2016指南更新建议:肾活检病理分级时加入肾小管病理分级。为了更准确地评估紫癜性肾炎肾损害程度、评估疗效及预后,建议今后的临床实践中可在现有病理分级基础上,参照Bohle等∞o学者建议的肾小管间质病理分级:①(+)级:轻度小管变形扩张;②(++)级:间质纤维化、小管萎缩<20%,散在炎性细胞浸润;③(+++)级:间质纤维化、小管萎缩占20%~50%,散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润;④(++++)级:问质纤维化、小管萎缩>50%,散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润。
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