婴幼儿腹泻的病因诊断

儿科 02-13 阅读:221 评论:0

腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。婴幼儿是发病率高的人群,尤其是婴儿。腹泻按照病因分为感染性和非感染性,对于感染性腹泻无论是医务人员还是患者家长都有不同程度的认识和重视。然而随着经济的发展,社会环境和人们生活水平的不断提高,人们对个人卫生、环境卫生的重视,感染性腹泻特别是细菌性腹泻逐渐减少,非感染性腹泻逐渐突出。
婴幼儿腹泻的病因诊断
非感染性腹泻容易转变为迁延性、慢性腹泻。这是因为一部分非感染性腹泻由于疾病的不同时期,疾病的表现不完全而使病情进展并转变为迁延性、慢性腹泻;还有一部分是医师对疾病认识不足,导致腹泻转变为迁延性、慢性腹泻。现对婴幼儿常见腹泻病因的鉴别进行概述:

婴儿腹泻病因诊断

感染性腹泻

目前认为,肠道内感染是引起婴幼儿腹泻的主要原因,细菌、病毒、真菌和寄生虫为常见病原,大多数经过积极的诊疗都能很快恢复,但仍有少部分治疗不彻底或早期没有找到真正的病原而致病程延长,如真菌感染,大便可以有白细胞明显增多,甚至有红细胞,容易误诊为是细菌感染;一些寄生虫感染如阿米巴原虫感染可以表现为腹泻,大便有白细胞增多,有红细胞,而不是所有的病例均表现为典型的大便带血和黏液,以及暗红色或紫红色大便,这需要临床医师与辅助科室沟通,提醒关注,以提高临床正确诊断率。病毒性腹泻绝大多数表现为水样腹泻,极少数轮状病毒性腹泻有一过性大便白细胞增多,但每高倍镜视野不超过15个,且轮状病毒感染则较少引起病程迁延。一些少见的寄生虫感染也可以表现为水样便,如孢子虫、人芽囊虫等。
婴幼儿腹泻的病因诊断

非感染性腹泻

非感染性腹泻病因复杂,发病机制复杂,不同年龄的发病特点不同,而且容易引起消化吸收障碍、营养不良,甚至生长停滞及免疫功能低下,有些治疗比较困难。这些都是非感染性腹泻的特点。根据二十年来的关于婴儿腹泻文献总结发现,10年前慢性腹泻中非感染性腹泻的比例超过50%,10年后非感性腹泻的比例上升,因此,有必要提高对非感染性腹泻的认识。
婴幼儿腹泻的病因诊断
1.食物过敏:即食物变态反应,由食物引起的免疫介导的一组疾病,是由于某种食物或食品添加剂等引起的IgE介导和非IgE介导以及混合介导型的免疫反应,而导致消化系统内或全身性的变态反应。消化系统的食物过敏多为非IgE介导,引起过敏性腹泻的疾病包括:过敏性小肠结肠炎、过敏性直肠结肠炎、过敏性胃肠炎、乳糜泻等,大多数为非IgE介导的免疫反应,起病相对缓慢而隐匿,主要见于3岁以下儿童,尤其婴儿期发病率最高,有些甚至早在新
生儿期发病。
任何食物都有可能成为过敏原,国外的研究显示,容易引起食物过敏的主要食物是牛奶、鸡蛋、大豆、花生、鱼、小麦、坚果、贝壳类海产品,然而在婴幼儿中,牛奶蛋白、鸡蛋蛋白和大豆蛋白仍然是最常见的蛋白抗原,也可来源于母乳,主要是与母亲的饮食有关,食物蛋白抗原是一种糖蛋白或酸陛蛋白,倾向于对热及酶的变性作用有耐受力。这些蛋白在体内具有抗原稳定性,主要是由于这些蛋白的结构特殊所致。哺乳妇女的母乳中含有β-酪蛋白(56.5%)、K-酪蛋白(53.2%)、α一酪蛋白(32.4%)与牛奶蛋白序列同源性,所以牛奶蛋白过敏在纯母乳喂养婴儿中也会出现。有过敏家族史的婴儿更容易发生食物过敏。据报道,父母任何一方有过敏史的婴幼儿,其危险性为37%,如果父母双方均有过敏史,则婴幼儿患病风险增至62%。

肠道过敏的临床表现多种多样。过敏性结肠直肠炎主要导致腹泻,大便呈稀糊样便、稀水样便,间断有黏液,黏液血丝,甚至便血,多数患儿生长发育影响相对不明显。
婴幼儿腹泻的病因诊断
食物蛋白性小肠结肠炎综合征多由牛奶、大豆引起,一般在摄人食物过敏原后1-3 h内即会出现呕吐,腹泻仅有25%的婴幼儿出现,多在发病5 h后发生,并伴有不同程度的脱水,腹泻情况与脱水中毒症状不成正比;还包括其他症状,如嗜睡(80%),面色苍白(14%),血便(4.5%)等。15%~20%的婴幼儿表现为低血压。新生儿和小于3月龄的婴幼儿还会出现腹胀、肠鸣音减弱等类似肠梗阻的表现;一些食物蛋白性小肠结肠炎综合征的婴幼儿后期也出现了高热和酸中毒,这些患儿在最初时常被误诊为脓毒症或外科急腹症,住院时多会予以抗菌药物治疗,甚至手术治疗。

2.非特异性炎症性肠病:非特异性炎症性肠病包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和未定型结肠炎,其发病机制还未得到确切认识。婴幼儿时期发病为及早发病的炎症性肠病,多由于IL-10受体基因异常所致。溃疡性结肠炎也称非特异性溃疡性结肠炎,为局限于结肠黏膜的慢性弥漫性炎症,从直肠开始向近端结肠蔓延呈连续性、弥漫性分布,病变为炎症和溃疡。起病隐匿,可有轻度腹泻,便血,或仅见大便潜血。约30%的患儿症状明显,起病较急,多为婴幼儿,腹泻可达10~30次/d,呈血便或黏液血便、脓血便,侵犯直肠者有里急后重。痉挛性腹痛常于便前、便时发生,便后缓解。发病初期很容易与细菌性肠炎、过敏性肠炎混淆。
克罗恩病可累及胃肠道各部位,呈慢性肉芽肿性炎症,以回肠末端及其邻近结肠最常受累。病变多呈节段性分布,直肠极少累及。婴幼儿表现临床症状较重,可出现发热、腹泻,大便呈糊状、黏液便,常见间歇性低热或中等度发热,部分呈持续高热伴全身中毒症状。本病早期的临床表现与感染性腹泻不易鉴别,少部分发病初期的肠镜下所见与过敏性结肠直肠炎相似,鉴别困难,需全面综合判断。

3.乳糖不耐受:乳糖不耐受是指由于小肠尤其是空肠黏膜表面绒毛的顶端乳糖酶原发性或继发性乳糖酶缺乏,不能完成消化分解母乳或牛乳中的乳糖所引起的非感染性腹泻病。依照病因分为4种类型:原发性乳糖不耐受:也称成人型乳糖不耐受;继发性乳糖不耐受:小肠上皮损伤,如肠切除术后、轮状病毒感染后;先天性乳糖不耐受:临床少见,为基因异常引起的常染色体隐性遗传性疾病;发育型乳糖不耐受:可能与进食过多乳糖超出机体乳糖酶的负荷,造成乳糖酶相对不足所致。临床表现为腹泻,稀水样便、泡沫状稀便,带酸臭味,婴儿可以伴有非规律性哭闹,排气后缓解,也可以有呕吐、腹胀、肠鸣音亢进,甚至引起较严重的脱水和酸中毒,停止喂哺乳类后症状减轻,不伴有发热。大便常规检验阴性、还原糖>(++)、pH值<5.5提示乳糖不耐受的可能。乳糖不耐受若无法检测时,可通过短时间(2周)改换无乳糖饮食或加用乳糖酶来证明是否存在乳糖不耐受,如果腹泻症状缓解,再次加用含乳糖饮食或不用乳糖酶临床症状再现,则可明确诊断乳糖不耐受症。

乳糖不耐受与食物过敏性结肠直肠炎主要发生于婴儿,均表现为腹泻,甚至有少部分患儿两种疾病同时存在,需要临床上加以鉴别。食物过敏性结肠直肠炎与乳糖不耐受的鉴别包括以下几个要点:①年龄:前者多见于婴儿,尤其4个月左右;后者可发生于任何年龄。②病因:前者为人工喂养、混合喂养、母乳喂养;后者为小肠绒毛的破坏,乳糖酶不足。③粪便特点:前者为血便、黏液血便间断出现;后者为稀便、稀水便、泡沫样便。④伴随症状:前者多伴有湿疹、过敏性皮疹,有痒感;后者多伴有腹痛、腹胀。⑤全身症状:前者精神反应好,无感染中毒症状,可有湿疹;后者常无全身症状。⑥血常规:前者嗜酸性粒细胞轻度增高,CRP正常;后者白细胞正常,CRP正常;⑦两者抗菌药物治疗均无效。
婴幼儿腹泻的病因诊断

总之,婴幼儿腹泻病因很多,首先需要鉴别的是感染性腹泻与非感染性腹泻,同种症状不同病因,错综复杂,依据系统的临床分析及相应的辅助检查,多数可明确诊断。但有时尽管检查手段多样繁复,病因确诊仍然非常困难。通过提高对常见疾病的认识,有利于临床的鉴别诊断。

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