中国乳腺影像检查技术专家共识

乳腺 02-22 阅读:142 评论:0

  我国的乳腺癌具有发病早、筛查普及率低等特点,如能早期发现和及时治疗,5年生存率可达70%【1-3】。乳腺影像检查对于早期检出和早期诊断乳腺癌具有重要价值,临床常用的乳腺影像检查方法包括乳腺超声、乳腺X线摄影和乳腺MRI等。乳腺X线摄影诊断准确度高、费用较低、操作简便,可以显示乳腺内肿块和细小钙化,是首选的乳腺疾病筛查方法;但对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳【4-7】。乳腺MRI组织分辨率高,可应用多序列、多参数、动态增强扫描方法等,显示病灶大小、形态、数目和位置优于其他影像检查方法【8】;但检查费时、费用较高、对钙化显示不佳,常不作为首选检查方法。为了规范乳腺影像检查技术,更好地为患者服务,国内相关专家参考国内外最新指南和文献,并结合临床实际情况起草了本版乳腺影像检查技术的专家共识【9-14】。



乳腺X线摄影



  一、适应证

  适用于筛查性人群和诊断性患者的乳腺检查。

  1. 有乳腺癌家族史。

  2. 有乳腺疾病(尤其是乳腺癌)病史。

  3. 有乳腺肿块、局部增厚、异常乳头溢液、皮肤异常、局部疼痛或肿胀症状。

  4. 乳腺超声或其他相关检查发现乳腺异常。

  5. 40岁以上女性(尤其未生育及高龄生育)每1~2年例行体检,月经初潮年龄在12岁前、绝经年龄超过55岁及其他乳腺癌高危人群筛查起始年龄可适当提前【15,16】。


  二、禁忌证

  1. 乳腺炎急性期、乳腺术后或外伤后伤口未愈。

  2. 妊娠期(尤其是孕早期3个月)。

  3. 青春期。

  4. 经前期。

  5. 巨大肿瘤难以压迫、恶性肿瘤皮肤破溃面积大的患者应根据临床权衡决定。


  三、乳腺X线摄影检查技术

  一)检查前准备

  1. 患者准备:(1)检查前除去上衣(包括佩饰),充分暴露乳腺及腋窝,尤其需要清除乳腺或腋窝区域外敷的药物和黏附于皮肤上的污渍;(2)了解乳腺X线检查的过程及注意事项;(3)在病情允许的情况下,检查最佳时间是月经来潮后7~10d【11】。

  2. 设备准备:(1)了解乳腺X线摄影机的性能、规格、特点和各部件的使用注意事项;(2)确保机房环境条件(温度、湿度等)符合设备要求;(3)严格遵守操作规则,正确熟练地操作,以保证人机安全;(4)机房内(尤其是摄影台和乳腺压迫板)保持清洁;(5)在曝光过程中,禁止临时调节各种技术按钮,以免损坏设备;(6)每日检查结束后关闭设备,机架复位,确保安全无误;(7)定期对机器进行校准和保养,使用体模摄影观测图像质量是否达标。

  二)一般操作步骤

  1. 开机,根据机器类型选择不同的预热操作方式。

  2. 调节机房的温度及湿度。

  3. 选择成像技术参数,启动曝光按钮时要注意先预曝光后再最终曝光。

  4. 调节压迫装置对受检乳腺加压,根据具体情况设定压迫力,常规约120N,当达到一定压力和厚度时,停止加压。

  5. 标识被检乳腺左、右位置及摄影体位。

  三)乳腺X线摄影常规体位

  • 乳腺头尾位:

  1. 摄影要点:(1)摄影体位:受检者面向乳腺机,面部转向非检侧,受检侧手臂下垂、外旋,乳腺置于摄影平台中央且乳头位于中心处于切线位,乳腺内外侧留空尽量相等。(2)摄影范围:包括双侧(或单侧)全乳腺内外侧皮肤。(3)摄影中心线:X线自头端向尾端投射。(4)曝光条件:25~35kVp,自动曝光控制或自动参数选择(包括阳极靶面和滤过材料选择)。

  2. 影像显示要求:(1)包含乳腺的基底部,尽量显示部分胸肌前缘;(2)头尾位与内外斜位摄影的乳头后线长度差≤1cm;(3)充分显示乳腺实质后的脂肪组织;(4)无皮肤皱褶;(5)乳头位于切线位,不与纤维腺体组织重叠;(6)双侧乳腺头尾位图像相对呈球形;(7)影像层次分明,病灶显示清晰,能显示0.1mm细小钙化。

  3. 注意事项:(1)应告知受检者乳腺压迫的重要性以便配合,乳腺压迫适度,使其扩展、变薄;(2)摄影包全乳腺,尤其是乳腺基底部;(3)避免受检者颌面部、受检侧肩部及头发暴露于照射野中。

  • 乳腺内外斜位

  1. 摄影要点:(1)摄影体位:受检者面对乳腺X线摄影机,两足自然分开。摄影平台与水平面成30°~60°,压迫固定被检乳腺和同侧腋前皱襞(包括胸大肌外上部分)。摄影平台与胸大肌平行,高度达到患者腋窝的上缘。摄影台外上转角顶点正对受检者被检侧腋窝尖。(2)摄影范围:包括受检侧腋下软组织及乳腺下皮肤。(3)摄影中心线:X线自内上向外下投射。(4)摄影条件:25~35kVp,自动曝光控制或自动参数选择(包括阳极靶面和滤过材料选择)。

  2. 影像显示要求:(1)胸大肌显示充分,其下缘能延续到乳头后线或以下;(2)乳腺下皱褶展开,且能分辨;(3)实质后部的脂肪组织充分显示;(4)乳腺无下垂,乳头呈切线位显示;(5)无皮肤皱褶;(6)左、右乳腺影像背靠背对称放置呈菱形;(7)影像层次分明,病灶显示清晰,能显示0.1mm细小钙化【17】。

  3. 注意事项:(1)非检侧乳腺对检查有影响时,让受检者用手向外侧推压;(2)告知受检者乳腺压迫的重要性以便配合,压迫要达到使乳腺充分扩展、伸开的程度,但不要使患者感觉过度疼痛。

  四)乳腺X线摄影附加体位

  对于头尾位与内外斜位摄影显示不良或未包全的乳腺实质,可以根据病灶的位置选择以下补充体位。

  • 乳腺侧位摄影(包括外内侧位和内外侧位):

  1. 摄影要点:(1)摄影体位:以外内侧位为例,X线管臂旋转90°,摄影平台的顶部在胸骨上切迹水平,受检者胸骨紧贴摄影平台边缘,颈部前伸,向摄影平台方向旋转受检者使压迫板经过前部肌肉。受检者手臂高举超过摄影平台,肘部弯曲以松弛胸肌。继续旋转受检者直至乳腺成真正侧位,且位于摄影平台中央。(2)摄影范围:包括受检侧乳腺。(3)摄影中心线:对准受检侧乳腺中心。(4)摄影条件:25~35kVp,自动曝光控制或自动参数选择(包括阳极靶面和滤过材料选择)。

  2. 影像显示要求:(1)乳头的轮廓可见,乳头无下垂,并处于切线位;(2)实质后的组织清晰显示;(3)实质侧面组织影像清晰显示;(4)包含胸壁组织,乳腺下部充分展开;(5)无皮肤皱褶;(6)影像层次分明,病灶显示清晰,能显示0.1mm细小钙化。

  3. 注意事项:如以诊断为目的,则病灶侧靠近摄影平台,可获得最小的物-片距,从而减小几何模糊;如以穿刺为目的,则病灶侧靠近有孔穿刺板,以方便穿刺操作。

  • 乳沟位摄影:

  1. 摄影要点:(1)摄影体位:受检者面对乳腺X线摄影机,头转向一侧,双侧乳腺放置在摄影平台上,向前拉伸双侧乳腺的所有内侧组织,以便于乳沟成像;(2)摄影范围:双侧乳腺所有内侧及后侧组织;(3)摄影中心线:X线从头侧射向尾侧,中心为双乳腺内侧乳沟区;(4)摄影条件:25~35kVp,手动或自动曝光控制或自动参数选择(包括阳极靶面和滤过材料选择)。

  2. 影像显示要求:(1)充分显示双乳腺内侧组织;(2)尽量显示胸骨前软组织;(3)两侧乳腺组织显示均匀(压力均匀);(4)乳腺后内深部组织显示良好;(5)无皮肤皱褶;(6)影像层次分明,病灶显示清晰,能显示0.1mm细小钙化。

  3. 注意事项:如果探测器位于乳沟开放位置下方,必须使用手动曝光技术;如能将被检测乳腺放置在探测器上方,乳沟轻微偏离中心,则可以使用自动曝光技术。

  • 乳腺扩展头尾位:当常规头尾位不能充分显示乳腺内侧或外侧深部病变,或有假体者推移假体往后,分段显示假体前方的乳腺组织。

  • 乳腺尾头位:当怀疑有乳腺上方病变,为避免常规头尾位压迫板移动距离过长致乳腺上方病变滑脱、漏摄时采用。

  • 乳腺腋尾位:乳腺实质组织可延伸至腋前下区域,为更好地显示腋前下区域情况(副乳或腋前组淋巴结),可使用专用小压迫板拍摄腋尾位,机架角度与内外斜位相同。

  • 切线位:部分乳腺皮肤或皮下组织的钙化、肿块等可投影于乳腺内,造成误诊,可采用切线位鉴别。

  • 假体植入后的乳腺X线摄影:除常规头尾位和内外斜位外,可采用Eklund法摄影,目的是避免假体与乳腺组织重叠遮掩病灶。具体方法为将假体尽量向胸壁方向挤推,同时向外牵拉乳腺,使乳腺实质组织尽量充分显示于曝光野内,有利于显示其中的病灶。

  五)乳腺点压放大摄影

  为评价常规乳腺X线摄影中显示出的局灶性微小改变,可进一步行特殊摄影检查,包括点压摄影、放大摄影或两者结合的点压放大摄影。

  1. 摄影要点:(1)摄影体位:按照所选已摄乳腺影像的体位要求放置。(2)摄影范围:包括按标准体位乳腺影像确定的病变位置和范围。(3)摄影中心线:测量从乳头至病变的垂直距离,在上、下或内、外方向上测量乳头至病变距离及从病变到皮肤表面的距离;用手摸拟加压,将3个测量值转换成标记来确定病变的具体位置,然后将中心的定点压迫装置放在病变上方。(4)摄影条件:25~35kVp,手动或自动参数选择(包括阳极靶面和滤过材料选择、使用0.1mm小焦点和小压迫板)。

  2. 影像显示要求:所选区域位于摄影中心,组织层次分明,病灶显示清晰。

  3. 注意事项:点压摄影通常结合小焦点放大摄影来提高乳腺细节的分辨率。根据标准体位乳腺影像,确定病变的具体位置和范围选择压迫板。

  六)乳腺导管造影

  乳腺导管造影主要用于病理性乳头溢液。乳腺导管造影可了解溢液导管管径、腔内占位及管壁破损侵蚀情况,帮助确定导管有否病变及其位置、范围等。

  七)乳腺X线定位穿刺摄影

  1. 适应证:(1)X线摄影结果为乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)4类和5类的乳腺病变,尤其是临床不能触及的微小病灶(包括钙化、肿块、非对称致密及结构扭曲等);(2)X线显示的临床不能触及的拟手术切除的其他病灶;(3)预测为手术过程中不能探及的小病灶(如活动性较大的小肿块);(4)其他需要定位穿刺的X线能显示的乳腺病灶。

  2. 禁忌证:(1)有出血倾向、凝血机制障碍者;(2)不能耐受穿刺检查的危重患者;(3)乳腺假体患者;(4)月经期、妊娠期、哺乳期妇女不建议行此项检查。

  3. 定位前准备:(1)用于引导的乳腺X线图像必须清晰显示病变;(2)根据病变位置选定进针方向,必须遵循的原则是选取距病变最近的方向进针,进针方向必须平行于胸壁;(3)二维定位必须根据标准位乳腺影像计算出进针深度;(4)设备准备:三维定位必须提前校正立体定位引导装置以确保定位准确性,二维定位必须检查字母与数字混排的带坐标的有孔压迫板;(5)患者准备:告知患者及家属检查过程中的注意事项、可能出现的意外及并发症,并签署手术知情同意书。

  4. 操作步骤和要点:(1)患者体位:据病变位置可为坐位或俯卧位。(2)器械和药物准备:无菌定位针及穿刺枪、标本盒及固定液、局部麻醉药、急救药品等。(3)二维定位:将病变部位置于压迫板的中心,摄片后根据压迫板上的坐标确定进针位置,按照术前计算的深度进针后释放定位导丝,从垂直于进针方向的体位摄片以确认金属导丝的具体位置。(4)三维定位:将病变部位置于压迫板中心,确保病变在整个摄片过程中都在曝光野内。分别拍摄0°、±15°共3张定位像,在定位像上找到病变位置,由计算机计算出穿刺点的坐标以及进针的深度,将数据传输到穿刺设备。在立体定位仪导引下将穿刺针放置于病变处,再次拍摄±15°像,检测穿刺针位置,确定针尖进入病灶后,进行钻取活检或释放定位导丝。病变切除后标本必须进行乳腺X线摄影,以确认病变和金属导丝一并切除。若仅仅进行穿刺钻取活检,拔针之前应放置专用钛合金标记物,以便未来定位手术【18】。

  5. 注意事项:(1)在整个操作过程中必须确保患者不发生移动,否则会导致定位不准确;(2)严格消毒,整个操作过程中保持无菌状态;(3)确保所取得的标本无误;(4)严重并发症主要包括感染、难以控制的出血、迷走神经反应等。

  6. 影像显示要求所选区域位于摄影中心,影像层次分明,病灶显示清晰。



乳腺MRI检查



  一、适应证

  1. 乳房囊性增生病变、囊肿、乳腺小腺瘤、乳腺癌、乳腺假体等。

  2. 评价乳腺X线摄影或超声检查上的可疑异常表现,为鉴别诊断提供有价值的信息及发现隐性乳腺癌。

  3. 乳腺癌的分期及评估乳腺癌新辅助化疗疗效。

  4. 保乳术后复发的监测。

  5. 高危人群乳腺癌筛查

  6. 乳房成形术后对植入假体评估及随访。

  7. 腋窝淋巴结转移,原发灶不明者。

  8. MRI引导下的穿刺活检。


  二、禁忌证

  1. 体内有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。

  2. 妊娠期妇女。

  3. 幽闭恐惧症者。

  4. 具有对任何钆螯合物过敏史。

  5. 危重患者或需要使用生命监护设备的重症患者。


  三、检查前准备

  1. 患者准备:(1)核对申请单,确认受检者信息,确认检查部位、目的、方案;(2)评估检查适应证、禁忌证及风险;(3)去除影响检查的随身物品,特别是金属物;(4)换上宽大的检查服;(5)告知受检者检查过程及时间,以取得配合。

  2. 设备准备:推荐采用高场(1.5T及以上)扫描设备,以便获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。采用专用的乳腺线圈,在设备条件允许的情况下,推荐采用相控阵线圈及并行采集技术,行双乳同时成像以便获得较好的时间分辨率和空间分辨率【19】。


  四、乳腺MRI扫描技术

  1. 体位:将乳腺专用线圈置于检查床上,受检者足先进,俯卧于线圈支架上,两侧乳房自然悬垂于支架孔(线圈)内,使双侧乳头位于线圈中心并在同一水平线上。下颌垫于软垫上,两臂上举支撑于软垫上,力求体位舒适,以保证长时间检查过程中不发生移动。定位线对准支架孔(线圈及乳腺)中心。

  2. 成像方位:一般行横断面、矢状面、冠状面定位扫描,至少包括2个体位(尤其是横断面与矢状面相结合)。先行三平面定位像扫描,利用获得的横断面、矢状面、冠状面三平面定位像进行单侧或双侧乳腺矢状面、横断面或冠状面成像。矢状面成像是在横断面及冠状面定位像上设置层面,至少有一层经过乳头;横断面成像是在矢状面像及冠状面像上设置层面,至少有一层经过两侧乳头;冠状面成像是在横断面及矢状面像上设置层面。

  3. 扫描范围:(1)横断面:基线平行于两乳头连线,范围包括全乳,怀疑腋窝淋巴结转移者可包括腋窝;(2)矢状面:基线与双乳头连线垂直,与乳头至乳腺基底的垂直线平行,范围包括全乳;(3)冠状面:扫描基线与双乳头连线垂直,范围包括全乳。

  4. 线圈:采用单侧或双侧乳腺专用环形线圈。

  5. 扫描序列:(1)常规扫描序列:T2WI、脂肪抑制T2WI、T1WI、DWI、三维梯度回波T1WI序列【20,21】。(2)增强扫描序列:乳腺疾病患者通常行横断面或三维动态增强扫描。先采用三维快速梯度回波T1WI序列行平扫,再于注射对比剂后,采用同样序列行连续5~10次不同时相的动态增强扫描,延迟时间≥5min。还可采用三维快速容积成像T1WI、三维T1高分辨率各向同性容积激发T1WI、脂肪抑制T1WI序列行多期动态增强扫描【22-24】。

  6. 扫描参数:层厚4~8mm,层间隔为相应层厚的10%~20%;三维扫描层厚1~3mm,覆盖扫描,FOV(360~400)mm×(360~400)mm(双侧乳腺同时成像),矩阵224~300×256~400,使用脂肪抑制;三维乳腺假体成像采用反转恢复序列,分别采用人体脂肪抑制(TI=120ms)和硅树脂抑制(TI=400ms)序列作对比,并使用无脂肪抑制序列对照显示假体和隔膜。增强扫描在10s内快速团注对比剂Gd-DTPA,标准剂量为0.1~0.2mmol/kg,继而快速推注适量生理盐水。

  7. MRI影像显示要求:常规三维梯度回波T1WI序列可进行增强前后减影处理,多期动态增强扫描三维梯度回波T1WI序列可进行T1灌注时间-信号强度曲线分析及MPR、MIP多期增强血管重组【25】。(1)体位显示:乳腺位于中心区域,乳头呈切线位。(2)影像细节显示:乳腺和腋窝区域包括完全;各序列影像组织层次分明,病灶显示清晰;脂肪抑制序列压脂良好;增强检查血管显示清晰,血供丰富肿块强化明显;背景噪声较低;假体检查时,假体清晰可见。


参考文献

原文参见:中华放射学杂志. 2016;50(8):561-565.


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