如何避免误诊心外症状起病的诊暴发性心肌炎

儿童 10-16 阅读:30 评论:0

当暴发性心肌炎以心外症状起病时,如发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等,往往不能早期诊断,常误诊为急性胃肠炎或颅内感染等,加之该病病情进展迅速,使患儿错失治疗良机,导致死亡。所以,避免漏诊、误诊暴发性心肌炎至关重要。

如何避免误诊心外症状起病的诊暴发性心肌炎

如何避免漏诊、误诊小儿暴发性心肌炎?需从临床症状、体征和辅助检查(实验室检查及影像学检查)三方面入手。

1临床表现


大多数患儿病前 2 周内有明确的前驱感染史,而后以发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐、乏力等症状为首诊 ,在每个患儿只有 5~6 分钟的就诊时间里,多不能引起医师的注意。


所以,对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿,在诊断消化系统疾病并对症处理治疗无效者,或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时,需考虑他系统危重症的可能。

2查体


因暴发性心肌炎进展快,就诊时体征可能不明显,然后病情可突然加重,体征也随之出现明显的改变,重点查体在肺部、肝脏及心脏的体征上,并且强调动态观察。


梁中信 曾报道一例以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎,经补液后症状加重,查体双肺满布大中水泡音、肢端肘膝以下发凉,CRT 4~5s,考虑为休克。


在机械通气呼吸支持、扩容补液及抗感染等综合治疗后,病情再次加重,出现心率快、心音低顿、心界扩大、呼吸增快、肝脏呈进行性肿大等体征,这一切都提示着心脏泵功能的衰竭,而患儿一开始便经历了急性胃炎、肺炎、休克(低血容量性?感染性?)等诊断。


4 名曾以惊厥为首发症状,诊断为癫痫的患儿,经过医师查体发现,患儿面色苍白、心动过缓伴心律不齐、心音低钝等体征,便对癫痫诊断提出怀疑,于完善相关检查后纠正诊断为暴发性心肌炎 。可见认真查体在疾病诊断中的重要性。

3辅助检查


心内膜心肌活检是诊断暴发性心肌炎的金标准,但为有创检查,限制了其临床运用及推广。梁中信[5] 在该例误诊病例报道中总结,该病例未能正确评估治疗过程中心功能的变化,致未能及时行心电图及心脏彩超检查,导致误诊误治,所以,必要时完善相关检查至关重要。


实验室检查:有 Mb、CK、CK-MB、cTn I、AST、BNP 等升高。其中,Mb 升高最早,但特异性低,所以有较高的阴性预测值作用;相比之下,肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物, 但心肌酶学的水平高低与临床表现轻重多不呈正比关系。而 AST、BNP 水平过高、cTn 初始或峰值>1ng/mL 为患儿预后差的预测指标[6、7]


胸片:心影增大。


心脏彩超检查:左心室内径增大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现,其中,左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素[8]


心电图检查:ST-T 段弓背向上抬高,心机缺血表现;期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等,并且,有学者认为,心电图改变可能较肌性损害酶学改变出现更早 。如表现为急性心肌梗死样,一般无急性心肌梗死时的镜面效应 ,无急性心肌梗死时心电图的动态改变 。

4总结


暴发性心肌炎常以心外症状起病,且缺乏特异性诊断方法,早期诊断多不容易,所以,要避免误诊、漏诊则需要将临床表现、体征及实验室检查综合分析,相辅相成。



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